祝家成，高增霞

（1.重庆三峡医药高等专科学校附属医院放射科，重庆 404000；2.榆林市中医医院放射科，陕西榆林 719000）

骨样骨瘤为成骨细胞及其他骨样组织畸形生长造成的良性成骨性肿瘤，主要由中心血管性骨样组织及周围骨质硬化带组成，以间断发作以及夜间加剧性疼痛为主要临床特征[1]。骨样骨瘤直径一般不超过2 cm，常见于长管骨的骨干且多数为单发，以胫骨和股骨最常见，而髋关节囊内骨样骨瘤比较少见[2-3]。临床医生对关节囊内骨样骨瘤的了解程度不足，加上关节结构较复杂，故大多数骨样骨瘤患者常因非特异性的关节疼痛和活动受限被诊断为骨关节病。此外，髋关节囊内骨样骨瘤病灶直径较小，其典型的“牛眼征”在复杂的关节内不易被发现，故该疾病的漏诊率也较高[4]。髋关节囊内骨样骨瘤的平均诊断时间明显高于关节外骨样骨瘤，大多数患者在临床确诊为关节囊内骨样骨瘤后不能完全治愈[5]。因此，及时准确的诊断对改善患者预后具有重要意义。X线检查为骨样骨瘤的首选检查方法，但因为X线检查分辨率较低，不能在关节的复杂结构中清晰显示出瘤巢，容易造成误诊和漏诊[6]。有研究提出，对于非典型病例，例如瘤巢较小或关节囊内型者，其病变存在较多重叠，常与骨母细胞瘤混淆，难以通过CT鉴别[7]。基于此，本次研究旨在探究髋关节囊内骨样骨瘤MR影像学的特征及其诊断价值，现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年10月至2021年10月在重庆三峡医药高等专科学校附属医院就诊的18例髋关节囊内骨样骨瘤和10例骨母细胞瘤患者的临床资料。骨样骨瘤患者男性12例，女性6例；年龄5~30岁，平均年龄（19.33±5.17）岁；瘤巢位于：髋关节13例，肘关节3例，腕关节2例。骨母细胞瘤患者男性6例，女性4例；年龄在10~30岁，平均年龄（21.90±4.56）岁；瘤巢位于：髋关节7例，肘关节1例，腕关节2例。纳入标准：①符合骨样骨瘤的诊断标准[8]，符合骨母细胞瘤的诊断标准[9]，且均行病理检查确诊者；②均为单发病灶；③均接受手术治疗；④临床资料完整。排除标准：①合并有其他关节病变者；②合并有其他良恶性肿瘤者；③关节处有外伤者；④合并有免疫系统疾病者；⑤关节部位有手术史者。

1.2 检查方法 MR检查方法：设备采用GE Sugna 1.5T磁共振扫描仪，对患者进行常规冠状面、矢状面及横断面扫描，扫描范围包括病变部位及周围软组织，扫描序列包括：①FSE T1WI序列，层厚5 mm，重复时间：500 ms，恢复时间：10.9 ms；②FSE T2WI序列，层厚5 mm，重复时间：2 000 ms，恢复时间：87.7 ms；③STIR序列，层厚5 mm。重复时间3 000 ms，恢复时间47.1 ms；④SE/EPI DWI序列，层厚4 mm。重复时间4 800 ms，恢复时间74.2 ms。增强扫描则需经肘静脉注射钆喷替酸葡胺（广州康臣药业有限公司，国药准字H10950272，规格：15 mL∶7.04 g），0.2 mL/kg，随后行FSE T1WI增强扫描。由2名影像科医师共同阅片，并对其MR影像学特征进行分析归纳。以手术所见及病理检查结果作为“金标准”。

1.3 观察指标与方法 观察骨样骨瘤和骨母细胞瘤的MR影像学特征，比如瘤巢的大小、有无钙化、瘤巢周围骨质是否硬化、病灶边界是否清楚、是否存在关节肿胀和关节积液以及是否存在骨髓水肿等。综合多名高年资医师的阅片经验，若MR图像中病灶边界清楚、直径不超过2 cm且存在明显瘤巢周围骨质硬化者，即为骨样骨瘤，否则为骨母细胞瘤。以手术所见及病理检查结果作为“金标准”。计算MR检测的敏感度、准确率、特异度、阳性预测值和阴性预测值。具体算法如下：敏感度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%;准确率=（真阳性数+真阴性数）/总数；特异度=真阴性数/(假阳性数+真阴性数)×100%；阳性预测值=真阳性数/(真阳性数+假阳性数)×100%;阴性数预测值=真阴性数/(假阴性数+真阴性数)×100%。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以（）表示；计数资料以[例（%）]表示，无序计数资料和等级资料分别采用Fisher精确概率检验和秩和检验进行比较；将MR检查结果与“金标准”作一致性评价，获取Kappa值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理肿瘤的MR影像学特征分析 髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤在T1WI、T2WI、瘤巢钙化、关节肿胀和关节积液及骨髓水肿方面差异无统计学意义（P＞0.05），而在瘤巢直径、边界清楚、瘤巢周围骨质硬化和骨膜反应上差异有统计学意义（P＜0.05）。具体情况见表1。

表1 不同病理肿瘤的MR影像学特征分析[例（%）]

2.2 MR鉴别诊断价值分析 MR用于髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤鉴别诊断的敏感度为83.33%[15/（15+3）]，准确率为 75.00%[（15+6）/28]，特异度为60.00%[6/（4+6）]，阳性预测值为78.95%[15/（15+4）]，阴性预测值为66.67%[6/（6+3）]，Kappa值为0.443。见表2。

表2 MR鉴别诊断价值分析（例）

3 讨论

骨样骨瘤好发于儿童和青少年，且男性患病率较高。其临床表现为间断性或持续性局部疼痛，服用水杨酸类药物可缓解疼痛症状，但并非所有的骨样骨瘤均具备上述典型临床表现，尤其是髋关节囊内骨样骨瘤，大多没有典型临床表现。故髋关节囊内骨样骨瘤在初诊时常被漏诊或误诊，进而影响治疗[10]。因此，提高髋关节囊内骨样骨瘤的早期诊断准确率对患者预后具有重要意义。

骨样骨瘤的影像学检查具有特异性，典型的X线表现为瘤巢呈圆形低密度，其中心可见一小点钙化，即为经典的“牛眼征”，瘤巢周围还可能存在不同程度的骨质硬化、软组织或关节肿胀等[11]。CT也可用于骨样骨瘤的诊断，其典型的CT表现为“血管沟征”，即扩张的小动脉从骨膜穿过进入瘤巢，该征象常用于与其他疾病相鉴别[12]。虽然CT在诊断骨样骨瘤中具有一定的准确性和特异性，但因骨样骨瘤的好发人群为儿童和青少年，CT检查由于存在辐射危害，不利于重复检查和治疗评估。MR具有无创性、可重复性强的优点，在骨样骨瘤的诊断中发挥着越来越重要的作用。髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤内部成骨明显，其病变主要以低信号为主，故在T1WI中大多呈低信号，在T2WI中则由于中央钙化程度的不同存在差异：中央钙化或骨化部分表现为低信号，非骨化部分则表现为高信号。本次研究可观察到髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤T1W1和T2W1差异无统计学意义（P＜0.05），提示MR对此两种信号较敏感。

髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤在临床表现和病理方面均比较相似，但二者的性质却不同，骨母细胞瘤属于中间型病变，表现为部分细胞具有侵袭性，部分可复发，在骨外可形成软组织肿块，具有较大的恶变可能；而骨样骨瘤属于稳定性病变，可行保守治疗或局部切除[13-14]。二者的治疗方法和术后干预均存在明显差异，故其术前的准确诊断具有重要意义。本次研究发现，髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤的MR表现，在瘤巢钙化、关节肿胀和关节积液和骨髓水肿方面差异无统计学意义（P＞0.05），而在卵瘤直径、边界清楚、瘤巢周围骨质硬化和骨膜反应方面差异有统计学意义（P＜0.05）。瘤巢钙化的病理学基础为肿瘤中央血管的结缔组织内存在基质骨母细胞，此种征象在骨样骨瘤和骨母细胞瘤中均存在，故对二者鉴别无意义。若骨样骨瘤复发，增强MR可见明显强化的瘤巢，可呈点状、结节状或环状，瘤巢中心钙化区域则不见强化。由于骨母细胞具有侵袭性，肿瘤容易突破骨质向骨外进展，而骨样骨瘤性质稳定，故二者在MR中可凭借边界是否清楚进行鉴别。此外，骨母细胞瘤直径一般在2 cm以上，且周围骨质硬化较少，大多无骨膜反应，而骨样骨瘤则伴有不同程度的骨质硬化，且大多伴有骨膜反应和周围软组织肿胀等症状。故二者在瘤巢周围骨质硬化方面可进行鉴别。有研究表明部分骨样骨瘤可向骨母细胞瘤转换，故在随访过程中若发现患者肿瘤直径增大且临床症状加重可考虑为骨母细胞瘤[15]。

本次研究结果表明，MR用于骨样骨瘤和骨母细胞瘤鉴别诊断的敏感度为83.33%，准确率为75.00%，特异度为60.00%，阳性预测值为78.95%，阴性预测值为66.67%，Kappa值为0.443，提示MR用于上述两种肿瘤的鉴别诊断具有良好的敏感度。然而本次研究样本较小，此后需要扩大样本数量进行相同研究以证实该检查方式的有效性。

综上所述，MR可为髋关节囊内骨样骨瘤的诊断提供有效的诊断依据，使患者不需要暴露于放射线即可定位瘤巢。病灶直径、边界清楚、瘤巢周围骨质硬化和骨膜反应是MR用于鉴别髋关节囊内骨样骨瘤和骨母细胞瘤的关键。