战祥青，陈正君

（1.莒县中医医院神经外科；2.莒县中医医院护理部，山东日照 276599）

颅脑损伤是指因头部受直接或间接暴力所致的脑组织损伤，伤后昏迷6 h以上或再次昏迷的情况为重型颅脑创伤。重型颅脑创伤严重影响患者的中枢神经系统，常伴有昏迷、颅内出血、脑水肿等临床症状，死亡率达到30%~50%，致残率在75%左右，在临床中较为常见且高发[1-2]。目前，针对重型颅脑创伤患者，主要以纠正休克、抗感染以及手术治疗为主。其中，标准去大骨瓣开颅术术后效果并不明显，对于病情严重、创伤位置较深和面积较大的患者，维持颅压的效果相对较差[3]。而充分减压法是主要针对颅压升高这一情况展开治疗的手术措施，基于此，本研究将近期在莒县中医医院行充分减压法开颅手术治疗重型颅脑创伤患者的临床资料进行前瞻性分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月期间莒县中医医院接受手术治疗的120例重型颅脑创伤患者作为观察对象，根据随机数字表法将其分成对照组和观察组，每组60例。对照组男性患者32例，女性患者28例，年龄20~68岁，平均年龄（44.36±3.79）岁；观察组男性患者31例，女性患者29例，年龄19~70岁，平均年龄（44.47±3.82）岁。两组患者的性别、年龄等资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05)。该项研究经莒县中医医院医学伦理委员会审批通过。患者家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》[4]的相关诊断标准并经临床确诊；②根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）分级均为重型颅脑创伤；③符合手术指征；④无严重心、肝、肾等脏器疾病。排除标准：①存在原发性脑干损伤疾病；②凝血功能障碍；③有脑梗死、脑肿瘤既往史；④有严重脏器疾病。

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规治疗，包括抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。对照组在此基础上进行标准大骨瓣开颅术治疗，患者取仰卧位，头部朝健侧偏45°，进行气管插管全身麻醉，依据头颅CT定位骨瓣去除位置，开颅后将坏死脑组织及瘀血清除，对颅内出血部位进行止血，针对脑挫裂伤较为严重的患者，为保证术后减压效果，需剪开硬膜后实施去骨瓣减压术，之后依据脑水肿变化情况判断是否进行硬脑膜缝合，并将骨瓣归位。观察组则在常规治疗基础上实施充分减压法，具体操作方式为：①避开颞浅动脉，从耳前颧弓上方1 cm位置处的后上方弧形位置进行横跨，经耳廓上缘和外耳孔垂直方向后缘到达顶结节，之后沿着中线到达额部即止；②将患者骨瓣进行剥离，之后选取血肿最厚的位置，将硬膜切开，切口直径5 mm左右，并在额叶、顶叶、颞叶附近各选取一个小切口；③扩大骨窗并充分暴露前颅窝和中颅窝，使用磨钻将蝶骨嵴磨除，在脑室额角处进行穿刺，将坏死脑组织和血肿清除，之后切除颞肌，硬脑膜部位不予缝合处理。

1.3 观察指标 ①记录两组患者手术前后的格拉斯哥预后（GOS）评分[5]，并进行对比。满分5分，1分为死亡；2分为植物生存反应，呈昏迷、去脑强直及去皮质状态；3分为重度残疾，呈清醒状态，但生活不能自理；4分为轻度残疾，生活基本能自理，但一些复杂的活动需要家属协助；5分为恢复良好，能进行正常生活和工作，接近于正常人，但仍存在有轻度缺陷。②结合GOS评分，对比两组患者术后疗效。疗效判定标准：优良：GOS评分为5分；中残：GOS评分为4分；重残：GOS评分为3分；植物或死亡：GOS评分为1分或2分，优良率=优良例数/总例数×100%。③测量两组患者术前、术后、术后3 d、术后7 d的颅内压，并进行对比。颅内压测量方法：处于全麻的状态下，对患者进行颅内压探头植入手术，置入颅内压无创综合检测分析仪（重庆中力医疗器械有限公司，JYH ICP-1A型），把患者的床头抬高30°，进行持续且动态的颅内压监测。④对比两组患者的并发症发生情况，主要有脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、癫痫等。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。⑤对比两组患者的死亡率。

1.4 统计学分析 本次研究所涉及的所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，临床疗效与并发症发生情况通过[例（%）]表示，以χ2检验计算；计量数据通过（）表示，以t检验计算。P＜0.05时，表明两组数据比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GOS评分对比 术前，两组患者GOS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的GOS评分均明显升高，其中观察组的评分高于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者GOS评分对比（分， ）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

组别 例数 术前 术后观察组 60 2.29±1.81 4.13±0.78*对照组 60 2.34±1.78 3.37±1.22*t值 0.153 4.065 P值 0.581 0.000

2.2 两组患者疗效对比 术后，观察组患者的治疗优良率为96.67%，明显高于对照组的80.00%，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效对比[例（%）]

2.3 两组患者手术前后的颅内压变化对比 术前两组患者颅内压对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后、术后3 d、术后7 d，两组患者的颅内压均呈明显下降趋势，总体来看，观察组较对照组下降更明显，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后的颅内压变化对比（mmHg， ）

表3 两组患者手术前后的颅内压变化对比（mmHg， ）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 术前 术后 术后3d 术后7d观察组 60 33.75±4.64 23.01±3.42* 18.93±2.61* 14.75±3.04*对照组 60 33.56±4.52 28.96±4.05* 26.14±2.68* 21.27±3.19*t值 0.227 8.965 9.510 11.461 P值 0.356 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者手术后并发症发生情况对比 术后，观察组患者的并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的15.00%，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术后并发症发生情况对比[例（%）]

2.5 两组患者死亡率对比 术后，观察组的死亡率低于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者死亡率对比（%）

3 讨论

重型颅脑创伤属于临床上常见的一种创伤性疾病，病情表现极为复杂，病情进展速度快，患者通常在颅脑创伤后会并发脑出血、脑水肿，不仅对患者的身心健康构成了严重的威胁，也加重了治疗难度和死亡风险[6-7]。手术已成为近年来临床治疗重型颅脑创伤的一个重要手段，通过手术可以降低颅内压水平，缓解脑干压力，彻底清除病灶血肿，将发生移位的中线恢复至原位。标准大骨瓣开颅术虽然可以有效降低患者的病残率，但在长期的实践和研究过程中，均提示标准大骨瓣开颅术存在一定的缺陷与不足，针对患者预后的改善效果并不理想[8]。充分减压法是在手术的同时采取控制性减压手段，可缓解患者颅压过高，是一种能改善患者预后的治疗方式，其骨瓣位置主要依据血肿位置进行设计，于手术过程中在额叶、颞叶以及顶叶部位切开小孔，在避免血管损伤和恶性脑膨出产生的同时将血性脑脊液排出，不仅保证了手术的安全性，还能有效提高疗效。

本次研究结果证实，观察组患者在实施充分减压术后，其GOS评分以及疗效均明显高于对照组（P＜0.05）；在术后、术后3 d、术后7 d的颅内压水平不断降低且低于同时间段的对照组（P＜0.05）；除此之外，观察组患者的并发症发生率、死亡率均明显低于对照组（P＜0.05），结果表明充分减压法的治疗效果较标准大骨瓣开颅术更为显著。

综上所述，使用充分减压法开颅手术治疗重型颅脑创伤的效果显著，不仅提高了患者的GOS评分，有效降低了其颅内压水平，减少并发症发生率，同时保障了患者的脑血管调节，降低了病死率，临床具有较好的应用和推广价值。