柴秋平

（单县东大医院，山东菏泽 274399）

锁骨骨折属于创伤骨折损伤，临床较为常见，发病率较高。锁骨骨折患者受到锁骨附着肌肉肌群牵拉，易引起前外侧成角畸形，且骨折部位存在旋转、重叠、短缩等情况，表现为局部肿胀、淤血、疼痛、畸形、功能障碍等[1]。临床上，对锁骨骨折多采用钢板内固定治疗，可有效改善肩关节功能，促进恢复。临床实践表明，在锁骨骨折患者的手术治疗中选择合适的麻醉方式和药物，有助于改善治疗效果，促进恢复[2]。臂丛神经阻滞麻醉是在患者的臂丛神经干周围注射局部麻醉药物，使覆盖范围中出现神经传导阻滞，发挥麻醉效果，当前，臂丛神经阻滞麻醉广泛应用于锁骨骨折患者的治疗中，但是传统盲探操作的麻醉效果不佳。近年来，随着我国医疗技术的不断发展，超声引导下臂丛神经阻滞因其显著的临床效果逐渐被广泛应用于临床中[3]。本文将单县东大医院收治的60例锁骨骨折患者作为对象进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年9月单县东大医院收治的60例锁骨骨折患者作为研究对象，进行前瞻性分析，按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组30例。其中对照组患者男性19例，女性11例；年龄29~71岁，平均年龄（48.95±5.86）岁；受伤原因：16例车祸伤，12例高处坠落伤，2例其他类型伤。研究组男性18例，女性12例；年龄28~72岁，平均年龄（48.54±6.37）岁；受伤原因：15例车祸伤，11例高处坠落伤，4例其他类型伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经单县东大医院医学伦理委员会审核通过。所有入组患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①术前明确诊断为锁骨骨折[4]；②有手术指征。排除标准：①合并颈部竞争位置感染；②合并严重心肝肾疾病；③神经系统疾病；④对本研究药物过敏者。

1.2 麻醉方法 密切关注患者的临床症状，并监测血压、心率等生命体征指标；在麻醉之前，取平衡盐溶液5 mmol/kg对患者进行补充。

对照组患者应用传统臂丛神经盲探操作：在入室以后，取监护仪连接，检测血氧饱和度（SpO2）等指标，开放上肢外周静脉，采用仰卧位，在患者体表使用标记笔标出肌间沟位置，使用碘伏消毒，在麻醉前约15 min，取咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg经静脉给药；消毒穿刺部位，操作者使用22G静脉套管针在腋动脉搏动最上处、腋动脉间10~20°夹角穿刺，并缓慢进针，鞘膜出现突破感。对于不适患者，再次向前推进套管针约2~3 mm，随后将套管针针芯取出，针套连接输液延长管，注入20 mL浓度为0.3%的罗哌卡因(AstraZeneca AB，国药准字H20140763，规格：100 mg∶10 mL)，置管行术后镇痛，在达到确切效果以后，进行全麻插管，最后，使用丙泊酚（ASPEN PHARMA TRADING LIMITED，注册证号H20171277，规格： 200 mg∶20 mL）2~6 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198，规格：1 mg/支）0.1~0.3 μg/（kg·min）维持麻醉过程中的镇痛和镇静，同时间断应用顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060868，规格：10 mg/支)维持肌松，手术结束以后停止麻醉给药。

研究组患者实施超声引导下臂丛神经阻滞麻醉：在入室以后，进行心电监护，检测SpO2等指标，开放上肢外周静脉，在麻醉前约15 min，取咪达唑仑0.05 mg/kg静脉给入。随后，患者保持平卧位体位，使用彩色多普勒超声诊断仪（深圳华声医疗技术有限公司，型号：CLOVER 60）进行诊断，识别臂丛神经，由神经刺激仪引导下进行臂丛阻滞麻醉，此后麻醉操作和用药剂量与对照组一致。

1.3 观察指标 ①评估麻醉效果：意识清醒，手术过程中无疼痛，即为优；手术过程无疼痛，肌肉不足够松弛，但不影响手术，即为良；不满足以上情况，即为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。②记录两组患者药物使用剂量、并发症发病率（包括误入动脉、局麻药毒性反应、阻滞不全等）。③记录两组患者在手术结束时、气管插管拔管时两个时间点的心率和收缩压。④随后运用简易精神状态检查表（MMSE）[5]对患者术后认知功能进行评估，分数越高，代表精神状态越好。

1.4 统计学分析 使用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料采用[例（%）]表示，行Fisher精确检验，计量资料采用（）表示，行t检验或重复测量方差分析（Bonferroni检验法），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉优良率比较 研究组患者麻醉优良率高于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组患者麻醉优良率比较[例（%）]

2.2 两组患者药物使用剂量、并发症发病率比较 两组患者臂丛神经阻滞并发症发生情况如下，对照组并发症：误入动脉5例，局麻药毒性反应1例，阻滞不全3例，研究组并发症：阻滞不全1例。研究组并发症发生率及药物使用剂量均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者药物使用剂量、并发症发病率比较( ）/[例（%）]

表2 两组患者药物使用剂量、并发症发病率比较( ）/[例（%）]

组别 例数 药物使用剂量(mL） 并发症总发生研究组 30 26.74±2.91 1（3.33）对照组 30 37.97±4.73 9（30.00）t/F值 11.076 7.680 P值 0.000 0.012

2.3 两组患者血流动力指标比较 两组患者手术结束时与气管拔管时的收缩压、心率比较，研究组明显更高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者气管拔管时的收缩压较手术结束时均更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力指标比较（ ）

表3 两组患者血流动力指标比较（ ）

注：与手术结束时相较，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 心率（次/min） 收缩压（mmHg）手术结束时 气管插管拔管时 手术结束时 气管插管拔管时研究组 30 93.65±7.87 96.23±7.18 128.12±11.31 152.43±10.64*对照组 30 80.45±6.16 83.59±6.09 117.27±8.56 135.15±9.58*t值 9.895 7.354 6.094 3.675 P值 0.009 0.011 0.026 0.000

2.4 两组患者术后认知功能比较 与对照组比较，研究组患者麻醉后12、24 h认知功能评分均更优，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组麻醉后12、24 h的认知功能评分较麻醉前更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后认知功能比较（ ）

表4 两组患者术后认知功能比较（ ）

注：与麻醉前相比较，*P＜0.05。

组别 例数 麻醉前 麻醉后12 h 麻醉后24 h研究组 30 28.31±1.68 27.64±0.59 28.91±0.41对照组 30 28.12±1.73 23.09±0.62* 25.12±0.34*t值 0.078 5.763 7.361 P值 0.348 0.0242 0.0403

3 讨论

臂丛神经阻滞为临床常用麻醉方法，在锁骨骨折手术中广泛使用，是手臂、肩部等手术治疗的常用麻醉方式[6]。传统臂丛神经阻滞盲探操作是指操作者无法在直视状态下查找与确定臂丛神经的位置，并进行准确定位，其操作成功率受操作者的操作技能、实践经验的影响，穿刺的成功常具有偶然性[7]。超声引导下臂丛神经阻滞麻醉，可准确查找与定位臂丛神经的位置，并可直观显示穿刺针在臂丛神经中的位置及局麻药的浸润程度，有效提高了穿刺操作的准确性及神经阻滞的效果，所以，相较传统臂丛神经阻滞的盲探操作，超声引导下的臂丛神经阻滞麻醉效果更可靠，可避免阻滞不全造成的循环波动，间接地稳定血流动力学的指标。本次研究结果可见：研究组麻醉优良率高于对照组（P＜0.05），这与李有华等[8]的研究结果基本一致，说明超声引导下臂丛神经阻滞麻醉效果优于传统臂丛神经阻滞麻醉效果。另外，本次研究结果还发现：研究组患者局麻药物使用剂量、并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），这与王丽等[9]的研究结果相一致，说明超声引导下的臂丛神经阻滞可明显减少局麻药的使用量，用药剂量更加精准，并发症更少。本研究结果显示：研究组患者在手术结束时、气管插管拔管时的心率、收缩压均高于对照组，且两组患者气管拔管时的收缩压较手术结束时更高（P＜0.05），分析原因，考虑是与苏醒期拔管时对气道的刺激以及意识恢复后的循环代偿反应有关。

本研究中研究组患者术后12、24 h认知功能评分高于对照组（P＜0.05），而对照组患者术后12、24 h的认知功能评分较麻醉前更低（P＜0.05），与王占奇[10]的研究结果大致相同，考虑为以下原因：氧化应激在认知功能障碍中发挥重要作用，而超声引导下神经阻滞可明显减轻神经系统源性应激反应，减少阿片类药物的使用和对脑边缘系统的损伤，从而降低术后认知功能障碍的发生率[11-12]。

综上所述，锁骨骨折患者手术中实施超声引导下臂丛神经阻滞麻醉，有助于促进减少局麻药物使用剂量，并改善麻醉效果和术后认知功能，临床应用效果显著，值得临床推广应用。