莫士田

（上思县人民医院神经外科，广西防城港 535500）

高血压脑出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）为发生率较高的神经科疾病，在脑卒中疾病类型中致残、致死率均居于首位，因高血压患者血压骤升时脑小动脉病变破裂后出现的脑实质内出血现象，作为急性脑血管病其临床特点为起病急且病情凶险，有资料显示称存活患者中有严重后遗症如神经功能障碍者约占30%[1]。HICH发生后因颅内急性血肿产生占位效应，且血肿自身会引起系列继发性病理生理变化，疾病进展可引起不良预后，因此消除血肿占位效应，促进神经修复，将颅内压降低，以恢复脑组织血流灌注为治疗关键。开路血肿清除术为常用术式，但出血量和创伤大，不符合临床提倡的微创理念。近年来随着神经内科技术与微侵袭神经外科技术不断发展，临床多采取神经内镜微创血肿清除术治疗HICH，研究证实其优势在于微创、可有效清除血肿及术后恢复速度快等[2]。基于此，现选取82例HICH患者作为研究对象，以分析神经内镜血肿清除术的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年5月上思县人民医院收治的82例HICH患者，依据手术方式将患者分成对照组（40例）和观察组（42例）。对照组患者中男性23例，女性17例；年龄36~77岁，平均年龄（58.36±6.47）岁；发病至手术耗时3~35 h，平均时间（15.27±3.16）h；出血部位：23例基底节区，12例丘脑，3例小脑，2例其他位置；血肿量33~77 mL，平均血肿量（52.16±10.25）mL。观察组患者中男性25例，女性17例；年龄35~79岁，平均年龄（59.08±7.11）岁；发病至手术耗时4~32 h，平均时间（14.95±3.14）h；出血部位：25例基底节区，13例丘脑，2例小脑，2例其他位置；血肿量35~75 mL，平均血肿量（51.85±9.81）mL。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上思县人民医院医学伦理委员会批准，所有患者家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①高血压史明确，与《现代外科疾病诊疗》[3]中HICH的诊断标准相符，经头颅CT检查确定存在颅内出血现象；②幕下血肿量在10 mL以上，幕上血肿量在30 mL以上；③于病发后2 d内入院接受手术；④格拉斯哥预后（GOS）评分[2]＜5分。排除标准：①术前有脑疝且出血破入脑室者；②合并心肝肾等重要脏器严重功能异常者；③脑卒中、脑干出血或脑血管畸形破裂出血及颅内动脉瘤者；④合并精神性疾病、神经系统疾病及认知障碍者；⑤生存期在6个月以内者；⑥无法耐受手术者。

1.2 手术方法 对照组患者接受开颅微创血肿清除术：与头颅CT检查结果相结合，了解血肿量与出血部位；麻醉成功后，依据手术标记常规开颅，血肿腔成功穿刺后，直视或冷光源辅助下顺着穿刺通道进入血肿腔内将血肿清除，根据脑组织塌陷情况决定是否保留骨瓣，常规关颅。观察组患者接受神经内镜血肿清除术：基底节区血肿选经额入路，丘脑血肿选经颞后入路，小脑血肿则结合术前CT检查结果，明确血肿量最多的层面、颅骨内板距离最近的位置及颅内血肿中心，此为颅脑钻孔位置；将骨孔作为中心点，作直切口3~4 cm，将颅骨钻孔后铣切形成直径2~3 cm骨瓣，瓣状切开硬膜，双极电凝对脑沟皮层局部脑组织予以处理，将其稍微切开，操作期间避免对皮层血管产生影响;根据CT检查术前标记的穿刺方向，用一次性组织扩张器向颅内血肿处穿刺至预定深度，将套管内芯拔除，将薄壁透明外套管留置构建微创术的通道，于内镜引导下由深至浅将颅内血肿清除，于各个角度观察血肿腔壁止血充分后，在神经内镜下用止血纱布覆盖血肿腔壁；操作完成后将一次性组织扩张器外套管退出，一般不放置引流管，缝合硬脑膜，复位骨瓣并选用颅骨网板固定，缝合皮肤；若血肿破入脑室酌情行侧脑室外引流术。两组患者术后均持续随访6个月。

1.3 观察指标 ①手术指标。记录两组患者手术时间、出血量及血肿清除率。术中出血量根据称重法进行评估：出血量(g)=揩净全部出血后的纱布质量(g)－干纱布质量(g)；1g计为1 mL。②并发症发生情况。并发症包括：颅内感染、再出血、脑积水、肺部感染。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。③神经缺损和生活能力比较。应用神经功能缺损评分表（CSS）对两组术前、术后6个月神经功能予以评估，45分为总分，神经功能缺损严重程度负相关于评分[4]。应用日常生活活动能力（ADL）对两组术前、术后6个月日常生活能力予以评估，100分为总分，生活能力正相关于评分[5]。④预后评估。应用格拉斯哥预后（GOS）评分评估两组预后情况，轻度缺陷但生活正常、恢复良好为5分，意识清晰、生活可自理且工作可于保护状态下开展的轻度残疾为4分，意识清晰但生活无法自理的重度残疾为3分，植物性生存为2分，死亡为1分[2]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组患者手术耗时明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，血肿清除率明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较[（ ）/例（%）]

表1 两组患者手术指标比较[（ ）/例（%）]

组别 例数 手术耗时（min） 术中出血量（mL） 血肿清除率观察组 42 62.54±21.32 66.85±20.64 38(90.48)对照组 40 123.27±24.85 319.65±54.96 29(72.50)χ2/t值 11.895 27.827 4.430 P值 0.000 0.000 0.035

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率为4.76%，明显低于对照组32.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后CSS和ADL生活比较 治疗前，两组患者的CSS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者CSS评分均低于术前，ADL评分均升高，且观察组均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后CSS、ADL评分比较（分， ）

表3 两组患者治疗前后CSS、ADL评分比较（分， ）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。CSS：神经功能缺损评分表；ADL：日常生活活动能力。

组别 例数 CSS评分 ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 42 35.45±5.29 10.98±2.14* 60.67±7.04 90.35±9.52*对照组 40 35.32±5.17 16.59±3.05* 60.24±6.52 80.25±8.24*t值 0.113 9.760 0.287 5.126 P值 0.911 0.000 0.775 0.008

2.4 两组患者术后GOS评分比较 对照组患者的治疗后GOS评分为（3.09±0.15）分，观察组为（4.32±0.20）分，组间比较，差异有统计学意义（t=31.384，P=0.000）。

3 讨论

HICH发病后，若未及时获得有效的救治，患者死亡的风险极大，对患者的身体健康及生命安全均会造成严重威胁，因此，及时有效的救治是保障HICH患者健康的关键。近年来随着人口老龄化趋势加剧，人们生活方式逐渐改变，导致HICH患病率逐年增长[6]。脑出血引起病理变化的关键在于脑内血肿的占位效应，脑出血会原发性或继发性损伤神经中枢，且HICH患者的出血部位多位于脑部较深处，血肿出现后会分解产物引起周边脑组织出现炎性反应、自由基损伤及加快神经细胞凋亡速度等情况，导致正常脑组织受损[7]。手术为主要疗法，可将血肿占位效应降低，有利于恢复神经功能，还可将毒性物质释放量减少，避免损伤脑组织，将脑灌注改善后对预后产生正向影响。

神经外科治疗HICH的手术形式较多，包括骨瓣或显微镜开颅血肿清除术、微创血肿引流术及神经内镜手术等。其中开颅血肿清除术的创伤较大，而微创血肿穿刺引流术的主要特点在于操作简易与微创，但一次穿刺成功率处于较低水平，且为便于术后引流还会多次注射尿激酶至患者体内，将血凝块溶解速度提升，而正常情况下要想取得满意效果需要耗时3~5 d，增加脑组织细胞损伤程度与颅内感染风险；且微创血肿穿刺引流术止血工作无法开展于直视下，止血深度不足，有较高的再出血发生风险。

神经内镜血肿清除术具有微侵袭的特点，骨孔仅2.0 cm，在内镜放大作用下可快速彻底清除血肿，无需作骨瓣，术口直径小，仅将透明套管留置便可将手术通道建立起来，避免过度损伤或牵拉正常脑组织，为神经功能提供保护的同时将术中出血量减少，改善预后，提高生存质量[8]。另外其可操作于直视下，内镜可多角度观察血肿腔状况，有较宽的视野且可准确定位，将脑部深部病变在术者视野中充分暴露，对血肿及正常脑组织予以辨别，并可以抵近观察，将HICH责任血管快速找出，甚至可将出血点找出而实行电凝处理，快速降低颅内压，有效改善神经功能，手术精准度更高，可防止盲目操作而导致出血，还可及时发现术中出血现象并采取止血措施，减少出血风险的同时缩短手术耗时[9]。第三，此手术可减少对周边脑组织的损伤，增强手术效率，特别适用于显微镜难以观察到或深部的血肿[10]。

本研究结果表明，观察组患者手术耗时明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，血肿清除率明显高于对照组（P＜0.05），表明与对照组相比，神经内镜血肿清除术治疗HICH的手术进程显著缩短、创伤小，血肿清除效果显著提升。观察组患者并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明神经内镜血肿清除术安全性更高。治疗后，两组患者CSS评分明显低于同组术前，ADL评分高于同组术前，且观察组均明显优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后GOS评分明显高于对照组（P＜0.05），表明神经内镜血肿清除术能够减轻患者的神经损伤程度，提高患者的日常生活能力，改善预后。但神经内镜手术也存在不足之处，如手术完成于通道内，其空间狭窄，止血若使用单极电凝吸引器时，患者苏醒后可能会受到电烧灼的负面影响，进而降低治疗后的意识恢复速度[11-12]。

综上所述，神经内镜血肿清除手术治疗高血压脑出血耗时短且术中出血量少，血肿清除效果好，还可减少术后并发症，改善预后，值得推广。