田广润，张 科，张振威，毛秋方，赵 莹，胡绘杰，梁 钰，张会清，窦启锋，文建国,5

（1.新乡医学院第一附属医院泌尿外科，2.新乡医学院第三附属医院泌尿外科，3.新乡医学院护理学院，4.新乡医学院第一附属医院小儿外科，河南新乡453000；5.郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心，河南省小儿尿动力国际联合实验室，河南郑州450052）

与青春期男性外生殖器发育异常有关的疾病主要包括包皮过长、包茎、包皮粘连、隐匿性阴茎、隐睾等。由于男性外生殖器的相关疾病除了外观明显异常的多无临床表现，因此得不到重视[1]。包皮环切术（male circumcision，MC）可以降低复发性泌尿系感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）和包皮阴茎头炎的患病风险，但关于MC 相关因素的研究并不多，为了更好地了解男性包皮过长和包茎现况及相关因素，我们利用大学新生进行体检的机会对男大学生包皮过长和包茎的患病情况及相关因素进行了调查，以进一步为男大学生的生殖健康提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象于2019 年9-10 月对某高校所有进行入学体检的3 800 名大一男生进行调查。学生来自全国的23 个省，368 个城市。排除标准为存在输尿管反流、肾或输尿管结石、肾积水等上尿路功能障碍患者、问卷填写不完整或专科检查不配合者。该课题通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准实施（伦理审查批件号：2019280）。

1.2 调查方法与内容在大学开学新生进行体检的同时，本人知情同意下匿名填写调查问卷并进行专科检查（专科检查结果由同一位体检医生进行并由体检医生在问卷中填写检查结果）。问卷是在参考已发表相关文献的基础上加以修改及补充自行设计，内容包括：年龄、出生地、父母文化水平、包皮过长对身体影响的认知情况、是否有RUTI、是否有包皮过长、包茎、隐匿性阴茎和隐睾，是否有MC 及包皮阴茎头炎病史等等。RUTI 为过去或现在有过尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并经过尿液镜检发现每高倍视野白细胞超过5 个或细菌培养和菌落计数多于105/mL，且在过去6 个月内发生次数≥2 次或在过去12 个月发生次数内≥3 次；包皮阴茎头炎为阴茎头或包皮有红肿痒痛等症状。调查问卷由经过培训的调查员现场发放并进行讲解，同时回答受试者的问题。专科检查由泌尿外科医生进行外生殖器体格检查并在问卷上填写检查结果，主要包括包茎、包皮过长（因包皮过长行MC 者纳入包皮过长统计）、包皮粘连、隐匿性阴茎、隐睾及是否因包皮过长做过MC 手术。包茎是指包皮完全包裹阴茎头、阴茎头不能外露；包皮过长为平时包皮覆盖尿道口，但能上翻，露出尿道口和阴茎头；包皮粘连是指包皮与阴茎头部粘连，不能向上外翻；隐匿性阴茎是指阴茎海绵体发育正常，但阴茎体藏匿于耻骨联合下的软组织中，阴茎外观短小的一种疾病；隐睾指睾丸不在阴囊内。

1.3 统计学处理采用Epidata 进行数据录入，双录入核对无误后应用SPSS 21.0 统计软件进行数据整理和分析。计数资料以百分率表示，不同年龄包皮过长和包茎检出率采用趋势性χ2检验进行组间比较，对包皮过长及MC 相关因素进行评估时采用χ2检验进行组间比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查人群基本信息本次调查实际发放问卷3 800 份，回收3 702 份，3 599 份符合纳入标准，有效回收率为94.7%。年龄16～22 岁，其中城市1 315名，农村1 921 名；父母文化水平在高中以下组3 063名，高中及高中以上组536 名；认为包皮过长对身体有影响组1 765 名，无影响组1 511 名；患有RUTI 组196 名，无RUTI 组3 403 名；患有包皮阴茎头炎302名，无包皮阴茎头炎3 297 名。

2.2 外生殖器发育异常情况包皮过长、包茎、包皮粘连、隐匿性阴茎、隐睾等外生殖器发育异常总检出率为63.32%，具体见表1。其中58.3%（7/12）隐睾患者进行隐睾手术治疗。

表1 3 599 名大一新生外生殖器发育异常检出情况

2.3 包皮过长及包茎检出率现况在16～22 岁之间，不同年龄包皮过长的检出率不同，且随着年龄的增长而降低（表2）。各个年龄段的包皮过长所占比例从16 岁的63.89%下降至22 岁的53.01%，不同年龄段包皮过长的检出率比较有统计学差异（χ2=14.371，P＜0.05），而包茎的检出率比较无统计学差异（χ2=9.372，P＞0.05）。

表2 中国16～22 岁男大学生不同年龄组包皮过长与包茎检出率的比较 [例（%）]

2.4 包皮过长MC 治疗相关因素分析本次调查中，包皮过长为主要外生殖器发育异常疾病，在所有外生殖器发育异常中占92.76%，且本次调查中进行MC 治疗的患者均为包皮过长患者，故进一步对其相关因素进行分析。

本次调查中RUTI 检出率为5.4%(196/3599)，其中有无包皮过长（MC 前）RUTI 的检出率分别为6.3%、4.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）；有无包皮过长（MC 前）包皮阴茎头炎的检出率分别为9.3%、6.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

男大学生进行MC 治疗的比例为15.6%。在2 114 名包皮过长学生中，出生地、包皮过长认知水平、是否发生RUTI、是否发生包皮阴茎头炎，行MC的比例差异均有统计学意义（P＜0.05），而父母文化水平在行MC的比例差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 男大学生包皮过长行MC 治疗相关因素分析（n=2 114） [例（%）]

3 讨论

针对男性外生殖器发育异常的研究调查有很多[2-3]，但大多仅以问卷调查的形式进行，进行专科检查者缺乏，而由于调查问题涉及个人隐私，仅使用调查问卷可能会使结果存在一定的偏倚，本次调查采用问卷与专科检查相结合的形式，调查结果更为可靠。国内外男性外生殖器发育及相关性疾病调查均显示包皮过长、包茎是男性外生殖器疾病中最常见的疾病类型[2-3]。本调查也发现包皮过长和包茎的检出率最高。有研究报道，包茎随阴茎发育可自然翻转至正常或转为包皮过长，在11～14 岁时变化最为显著,而至15 岁以后这种变化已趋停止[4]。罗马的一项调查中发现，在18 岁的学生中，未发生性行为的学生包皮过长的患病率显著高于发生过性行为的学生[3]，在本次调查中，包皮过长的检出率随着年龄的增长而降低，可能与青少年手淫或性生活使包皮上翻所致。

外生殖器发育异常和随后的治疗过程会给患者和家庭带来很大的心理影响[5]，故需要尽早发现及治疗，尽量减少对患者身体及心理造成的影响。由于包皮粘连包皮内环境比较湿润，便于病菌的生长与繁殖，有时会产生渗液化脓、红肿与疼痛的表现，甚至会产生糜烂溃疡，产生相关临床症状，如全身不适、尿道炎以及发热等[6]。因此，需要对包皮粘连情况充分重视。隐匿性阴茎是指阴茎海绵体发育正常，但阴茎体藏匿于耻骨联合下的软组织中，阴茎外观短小的一种疾病。为避免隐匿性阴茎对患者性心理发育的影响，有研究建议尽早进行干预手术治疗，手术时机以学龄前期(3～6 岁)为佳，但禁忌实施单纯性的包皮环切手术[7]。隐睾是指发育过程中睾丸未下降到阴囊内，主要包括睾丸缺如、睾丸异位以及睾丸下降不全[8]，对男性青少年最严重的危害是导致生精细胞发育障碍，影响生育能力，双侧危害更严重，此外隐睾更容易恶变，外科手术治疗是隐睾治疗的金标准，目前主张的手术治疗时间窗应在出生后6～12 个月，最晚不超过18 个月[9]。从小学到大学，受试者经过了多次入学体检，但在本次的调查中，仍发现5 例隐睾患者从未就诊和治疗，这与过去体检时只注重一般体格检查及常规化验、影像等辅助检查，而对专科特别是生殖系统检查不重视有关。

包皮内皮肤似黏膜，湿润细软，皮脂腺发达，其分泌物与上皮混合积存在包皮腔内形成包皮垢，为细菌生长繁殖提供了场所[10]，这可能是导致UTI 的第一步[11]。大量的研究表明，与行MC 后的男性相比，未行手术治疗的包皮过长和包茎患者患RUTI 及包皮阴茎头炎的风险更高[12-13]。临床上不明显原因发热的患者中有约5%是因泌尿系统感染引起的，而包皮环切手术能够大幅度地减少泌尿系统感染的发生率，在由泌尿系感染所致发热的患者中,未实施包皮环切手术的超过20%，已包皮环切手术的仅占2.4%，约为未实施包皮环切手术的1/10[14]，另一项报道称男性患者发生尿路感染的概率受包皮环切术状况的影响很大，在没有任何额外危险因素的情况下，未行MC的男童患UTI 的风险超过1%[15]。虽然通过MC 治疗可降低RUTI 风险的报道很多，但极少有研究报道RUTI 和包皮阴茎头炎与包皮过长的相关性。本研究发现有包皮过长的男大学生中，RUTI 或包皮阴茎头炎的检出率均高于无包皮过长的男大学生，说明包皮过长是RUTI 及包皮阴茎头炎的危险因素之一。

MC 是最常见的治疗包茎及包皮过长的泌尿外科方法之一，全球范围内超过25% 的男性已经接受MC[16]。李子然等[17]报道我国MC 的比例占总人口的2.66%，处于十分低的水平，预防性MC 尚未大范围展开，以预防感染HIV 为目的的MC 未见报道。一项关于MC 的可接受性的调查中发现，仅有37.3%的男性愿意接受MC，其中35.5%的男性接受MC 的原因为预防阴茎炎症或阴茎癌，而超过半数（62.2%）的被调查者认为MC 不必要[16]。据报道，未行MC 的男孩中有4%～10%会发生包皮阴茎头炎[18]，本调查显示患有包皮过长或包茎的男大学生中，进行过MC 治疗的比例较李子然等报道的高，可能与人们健康意识的增加、对包皮环切术接受度提高等有关[19]，但与国际水平相比仍有一定差距。在接受MC 治疗的男大学生中，患RUTI 和包皮阴茎头炎行MC 的比例均高于未患RUTI 和包皮阴茎头炎，是否发生过RUTI 和包皮阴茎头炎是男大学生行MC 的相关因素，提示RUTI 或包皮阴茎头炎等是MC 的主要原因。城市包皮过长患者行MC 治疗的比例高于农村，提示近年我国居民健康意识虽然在逐步加强，但城市和农村在生殖健康教育方面仍存有一定的差距。在一项大学生生殖健康的调查研究中发现，大学生获得生殖健康知识的途径中从父母获得的仅占5.1%，其中男生仅为2.89%[20]。本次调查父母文化程度与是否行MC 没有相关性，提示不同文化水平的家长对男性生殖健康知识缺乏，未认识到MC 的益处[21]。父母作为子女的第一任老师，却很少参与其生殖健康观念的培养，这与我国传统观念及父母本身生殖健康观念匮乏有关。显然进一步加强生殖健康知识普及很有必要。

本研究仍存在不足之处，如样本量少、病史回忆可能存在一定的偏差。本次调查中包皮过长为主要外生殖器发育异常疾病，包茎样本量较少，故未对其影响因素进行分析，其影响因素有待扩大样本量后进一步调查研究。由于保护隐私需要，本文仅对父母文化程度与接受MC 治疗之间进行了分析，其他社会经济因素，如父母的职业、家庭经济条件与接受MC 治疗的关系有待进一步研究。此外，本调查为了排除“输尿管反流、肾或输尿管结石、肾积水等上尿路功能障碍患者”病史对RUTI 的影响，没有收集有这些病史的大学生进行调查，无法分析其与包皮过长和包茎患者之间的关系，有待在以后的研究中补充调查。

综上所述，青少年男性外生殖器异常多见，其中包皮过长及包茎最为常见。包皮过长是RUTI 和包皮阴茎头炎的相关因素之一。MC 治疗的比例较低与父母文化水平无关，提示相关保健知识家长普遍缺乏，加强男性外生殖器疾病知识宣教及生殖器健康检查很有必要。