张 堃，周 楠，王立娜

(1.天津市安定医院药剂科，天津 300222；2.天津市安定医院精神科，天津 300222)

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性结缔组织病，分为原发性和继发性两种，其中原发性干燥综合征(Primary sjogren’s syndrome，PSS)多起病缓慢，主要受累器官为外分泌腺功能如口腔、眼等部位；一般临床表现为眼睛、口腔等器官干燥，少数患者还可合并有关节、肺、肾等器官损伤，对患者生活造成极大的影响和困扰[1-2]。PSS常见的腺外表现包括疼痛、疲劳、睡眠障碍等，而神经受累也是其中之一。由于PSS病程长、易复发、难根治等特性，多数PSS患者普遍存在抑郁、焦虑等负面情绪，严重影响患者的生活质量[3]。目前尚无对PSS的根治方法，对病变未累及内脏的患者主要以对症治疗为主，累及内脏的患者则需要采用免疫抑制疗法[4]。干燥综合征属中医的“燥证”范畴，主要由气血阴阳虚损所致，病因可与情志失调、郁结伤肝等相关，其病机在于外邪侵扰或内生燥热以致肝脏失于疏泄、肺脏运化受阻，体内津液生化不足。目前研究报道通过中医方剂以及针灸疗法能在很大程度上改善PSS患者的临床症状，然而目前对PSS合并抑郁焦虑情绪的报道较少[5]。本研究以近期收治的PSS合并抑郁焦虑症的患者为研究对象，探讨采用补泻针灸疗法联合疏肝解郁汤的方式进行治疗，观察其对干燥症状及负性情绪的疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年7月天津市安定医院收治的96例PSS伴抑郁焦虑患者，随机分为对照组与观察组各48例。病例纳入标准：①西医参照《干燥综合征国际分类(诊断)标准》[6]诊断为PSS；②中医诊断：符合关于阴虚血瘀型PSS的诊断标准：口干唇焦，伴随关节或肌肉酸痛、身热恶风，头发枯燥、稀少并掉发严重，舌红苔少，脉细数[7]；③年龄18～60岁；④HAMA焦虑量表评分、HAMD抑郁量表评分均达到临床诊断为焦虑抑郁症的患者；⑤对本研究内容知情，并签署同意书；⑥除干燥综合症和焦虑抑郁症外，无其他导致本研究中相关指标变化的疾病。排除标准：①继发性干燥综合征患者；②近6个月使用过生物制剂或糖皮质激素；③不耐受本研究所用治疗方法的患者；④合并严重心、肝、肾功能障碍；⑤妊娠期或哺乳期女性。本研究最终纳入对照组、观察组患者各48例，对照组男19例，女29例；年龄35～68岁，平均(47.26±4.35)岁；病程3～10年，平均(5.88±1.94)年；有口腔干燥症状、眼干症状23例、伴有皮疹者6例、伴有关节炎者13例；SS抗体阳性患者40例；24 h尿蛋白为(173.6±12.5)mg；PLT为(93.58±16.23)×109/L。观察组男17 例，女31例；年龄33～69岁，平均(46.77±4.07)岁；病程2～10年，平均(5.73±1.67)年；有口腔干燥症状、眼干症状26例、伴有皮疹者8例、伴有关节炎者15例；SS抗体阳性患者43例；24 h尿蛋白为(169.6±15.6)mg；PLT为(90.59±17.86)×109/L。两组患者在以上一般资料差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究已获天津市安定医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者给予补泻针灸疗法，具体措施如下：针刺双侧外关，针用捻转提插结合泻法，得气后留针30 min，照海补法得气后留针30 min；另外选取辅穴丝竹空、承浆、颊车、太阳、攒竹、廉泉，采用平补平泻法得气后留针30 min。持续治疗8周，前4周，3次/周，后4周，2次/周。

1.2.2 观察组：在对照组基础上联用疏肝解郁汤，组成：柴胡、茯神、香附各15 g，炒枣仁30 g，郁金、川芎各12 g，当归、白芍、青皮、枳壳、白术、陈皮各10 g，炙甘草6 g。将上述药方配方加水1000 ml，然后蒸煮浓缩到 200 ml，100 ml/次，早晚饭后各1袋。两组患者持续治疗8周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[8]：干燥、肢体痛等主要症状及体征消失， HAMA评分减少≥70%为显效；主要症状及体征明显改善，HAMA评分减少50%～69%为有效；口咽干燥等症状减轻，HAMA评分减少30%～49%为好转，HAMA评分减少<30%，症状及体征无改善，甚至更严重为无效。总有效率=(显效+有效+好转)例数/48×100%。

1.3.2 中医证候积分：比较两组患者治疗前后中医证候积分，评价标准[7]：主症(口干、眼干、关节肿痛)、次症(肢端变白变紫、舌质暗或瘀斑、脉细涩)，主症每项根据症状严重程度评分为0～6分，次症每项评分0～3分，总分27分，分值越高代表症状越严重。

1.3.3 不良情绪改善情况：比较两组患者治疗前后HAMA评分和HAMD评分，HAMA总分>29分为极重度焦虑，21～29分为重度焦虑，14～20分为中度焦虑，7～13分为轻度焦虑，<7分为无焦虑症状。HAMD评分7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，≤25分为重度抑郁。

1.3.4 ESR和CRP水平：抽取治疗前后患者空腹静脉血10 ml，经抗凝处理后待用。CRP使用 ELISA 法检测，仪器使用赛默飞公司的 Multi Skan FC 酶标仪(试剂盒:武汉菲恩生物科技有限公司，批号 EH0099) 。ESR使用上海涵飞KES-900 全自动血液流变仪检测。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后观察组患者总有效率为89.58%，对照组为70.83%，观察组的总有效率明显较对照组高(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后两组中医证候积分较治疗前明显下降 (P<0.05)；且观察组中医证候积分较对照组低(P<0.05)。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组治疗前后不良情绪改善情况比较 见表3。治疗后两组HAMA、HAMD评分较治疗前明显降低(P<0.05)；且观察组HAMA、HAMD评分较对照组低(P<0.05)。

表3 两组治疗前后不良情绪改善情况比较(分)

2.4 两组治疗前后ESR和CRP水平比较 见表4。治疗后两组ESR、CRP水平较治疗前明显下降(P<0.05)；治疗后，观察组ESR、CRP水平均明显小于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后ESR、CRP水平比较

3 讨 论

PSS是由淋巴细胞侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，导致靶器官功能障碍为特征的慢性系统性自身免疫疾病，好发于30～60岁人群，其病程较长且迁延难愈。口腔和眼部干燥是PSS患者主要临床症状，另外该病还可能影响多个器官系统，如肺、肾、肝、关节、皮肤等[9]。PSS发病机制尚不清楚，目前大部分学者认为PSS与免疫紊乱、遗传等因素有关，其中涉及淋巴细胞功能异常、细胞凋亡异常及细胞因子异常等多个方面，而细胞因子在该病进展中扮演重要角色[10]。目前临床上针对PSS尚无根治方法，西医治疗多以缓解临床症状，延缓病情进展为主。PSS可导致除腺体外的多个系统的损伤，其中神经系统受损占比在10%～30%，尤以周围神经系统病变中感觉运动轴突神经病变有关，可导致患者出现认知功能障碍、情绪障碍等，诱发焦虑抑郁的发生。同时由于免疫系统紊乱，PSS患者外周血中的前炎性细胞因子TNF-α、IL-6等表达水平升高有关，而机体免疫激活和细胞因子释放被证实是抑郁症的病理基础，因而PSS患者容易出现明显焦虑、强迫、偏执、抑郁等精神症状[11]。PSS患者由于低下的生活质量、漫长的治疗周期以及临床症状如口干、眼干、关节疼痛、肢体乏力等躯干症状改善不明显，易经历较大的情绪波动，加剧产生不良情绪，同时治疗中常应用激素及免疫抑制药物，药物的不良反应也容易引起患者产生焦虑、抑郁等心理应激情绪。

中医将PSS归为“燥证”范畴，《内经》记载“燥胜则干”，中医通过辨证论治原则指出燥症的发生多因肝失其理、肺失其养，另以情志失调或饮食诱因而发病。患者按虚实证分为阴虚质或燥热质，症状多为形体瘦弱，五心烦热，口燥咽干，内热便秘，目涩而干等[12]。临床实践证明，中医针灸疗法对口干、眼干等干燥症状均有较好缓解作用。针灸疗法中运用补泻手法针对不同病证进行治疗，一般以“补”法治疗虚证，“泻”法治疗实证，因PSS患者证型有虚实之分，在治疗时也应注意运用补泻手法对证治疗[13]。中医中肺为燥金之脏，主气而司全身精血津液的输布。PSS患者多为阴虚或内燥体质，燥则伤肺，气血津液输布功能受损，气血阴阳不和，气机郁结最终累及心神，久而成郁。抑郁症在中医上属于“郁证”“脏燥”等范畴，采用中医药治疗具有其独特的优势[14]。在中医上本病多为情志病，病位在肝，主要中医病机为气机郁滞治郁，故先治气，调气先治肝。针灸治疗抑郁症重在以督脉、手厥阴心包经和足厥阴肝经的腧穴为主,疏肝解郁、补气养血。中药方剂选用疏肝解郁汤治疗PSS伴焦虑抑郁者[15]。疏肝解郁汤出自《中医妇科治疗学》，用于治疗肝郁气滞的经行不畅，色淡红，量少，间有血块，胸胁均胀，有时嗳气。本研究在此基础上进行加减化裁。方中以柴胡为君药，疏肝解郁，香附、枳壳具有解郁疏肝、行气止痛的功效，川芎、当归、甘草、白芍具有和血、行血、止痛的功效；白芍柔肝缓急而治在血分，柴胡解郁而治在气分，二药相配伍，气血兼顾[16]。加用青陈皮、郁金以强解郁、疏肝之功效，茯神、酸枣仁具有宁心安神的功效；甘草可起到健脾益气的功效，调和诸药；全方具有疏肝益肾、阴阳调和的功效[17]。目前临床研究发现，疏肝解郁汤对脑卒中、冠心病、胃胆汁反流合并抑郁症、高血压、功能性消化不良、脂肪肝、失眠、斑秃等均具有良好的疗效，拥有较好的临床应用价值。

从本次研究来看，采用补泻针灸疗法联合疏肝解郁汤治疗PSS伴焦虑抑郁患者，其临床治疗总有效率(89.58%)显著高于对照组(70.83%)，中医证候积分显著降低，说明补泻针灸疗法联合疏肝解郁汤相较于单用补泻针灸疗法，能更有效地改善患者口干、肢体痛、焦虑等临床症状，同时有助于减轻眼干、关节肿痛、脉细涩、肢端变白变紫等中医证候。本研究发现两组患者经治疗后HAMA、HAMD评分均明显下降，观察组的评分下降更明显，提示补泻针灸疗法联合疏肝解郁汤治疗PSS能有效改善患者焦虑、抑郁等不良情绪，这与疏肝解郁汤具有疏肝理气、安神定志的作用密切相关。抑郁患者免疫功能异常，进而影响神经系统功能，加重焦虑、抑郁等情绪，而疏肝解郁汤治疗能够降低PSS患者的炎症因子、免疫蛋白等指标水平，调节患者负面情绪[18]。临床中干燥综合症反应病情的敏感指标是ESR和CRP水平，二者水平越高则代表患者病情越严重。本研究发现，观察组患者ESR、CRP水平明显小于对照组，提示补泻针灸疗法联合疏肝解郁汤有助于进一步改善PSS患者的病情活动，能更积极有效的控制PSS患者临床症状。疏肝解郁汤可通过调节激素水平和自身免疫功能，减轻腺体炎症细胞的浸润，进而改善患者炎症指标的水平[19-20]。

综上所述，补泻针灸疗法联合疏肝解郁汤治疗PSS伴焦虑抑郁疗效确切，能缓解患者口干、眼干、关节肿痛、脉细涩等中医证候，改善焦虑抑郁等不良情绪，降低患者ESR和CRP水平。