刘 露 钱小军 揭云云

江西省宜春市人民医院呼吸与危重症医学科，江西宜春 336000

结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症，表现为发热、畏寒、盗汗等，胸腔积液所致的局部症状表现为胸痛、呼吸困难等[1]。 由于大量的纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜肥厚[2]。 以往治疗结核性包裹性胸腔积液是通过胸腔穿刺或胸腔置管注入尿激酶，使纤维蛋白溶解，促进胸腔积液引流，但临床治疗效果不佳。对于内科效果治疗不佳，进而导致严重胸腔塌陷的患者只能行胸膜剥脱术[3-4]。本研究选取于宜春市人民医院治疗的60 例结核性包裹性胸腔积液患者作为研究对象，旨在探讨临床最优化的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月在宜春市人民医院诊断为结核性包裹性胸腔积液的60 例患者，按照随机数字表法分为X 组（20 例）、W 组（20 例）、L 组（20 例）。 X 组中，男11 例，女9 例；年龄30～45 岁，平均（35.40±1.15）岁；起病时间11～16 周，平均（10.50±1.20）周。 W组中，男10 例，女10 例；年龄30～46 岁，平均（36.40±1.25）岁；起病时间为11～15 周，平均（11.40±1.50）周。 L 组中，男9 例，女11 例；年龄31～45 岁，平均（35.42±1.10）岁；起病时间12～16 周，平均（12.50±3.20）周。 三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合结核性胸膜炎诊断标准[5]；②伴随发热、咳嗽、胸痛、胸闷等症状；③彩超检查提示包裹性胸腔积液。排除标准：①胸腔镜检查禁忌证[6]；②伴有多脏器功能疾病；③精神疾病不能配合治疗；④对药物过敏或者无法耐受者。 所有入选者术前均签署知情同意书，且本研究得到宜春市人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

三组均制订抗结核治疗方案，即2HRZE/4HR 方案，口服异烟肼（上海信谊黄河制药有限公司，生产批号：20190495）0.3 g，每天1 次；利福平（沈阳红旗制药有限公司，生产批号：20199505）0.45 g，每天1 次；吡嗪酰胺（沈阳红旗制药有限公司，生产批号：20192354）0.5 g，每天3 次；乙胺丁醇（沈阳红旗制药有限公司，生产批号：20190758）0.75 g，每天1 次。 2 个月后，口服异烟肼0.3 g，每天1 次；利福平0.45 g，每天1 次；疗程为4 个月。

X 组患者取健侧卧位，双臂及双膝上抬，充分暴露术野，鼻导管吸氧及心电监护，保持自主呼吸良好。术前1 h 前予以静脉注射吗啡5 mg；取彩超定位点为进镜位置，常规消毒，采用2%利多卡因在穿刺点自皮下至胸膜壁层逐层局部麻醉。 麻醉结束后，沿肋间隙切开皮肤1.5～2.0 cm， 钝性分离皮下各层至胸腔，置入套管针，退出针芯，置入内科胸腔镜，缓慢抽吸胸腔积液，依次观察脏层、壁层、膈肌胸膜，活检钳清除纤维条索和坏死组织；然后接引流管再接水封瓶，让液体和气体充分引流出。

W 组中，胸腔镜操作如X 组，从术后第1 周起给予微卡菌苗（安徽龙科马有限公司，生产批号20192158），每隔2 周用药1次，肌内深部注射，22.5 μg/次。注射周期为2 个月。

L 组中，胸腔镜操作如X 组，接下来将消毒后的冷冻探针进入套管，冷冻探针粘连纤维病灶，探头启动0.5～1.0 min 后， 在冷冻探针溶解前将胸腔镜与冷冻探针同时从套管中拔出，多次重复清除胸腔内纤维包裹组织，直到清除大部分纤维组织；术后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接水封瓶。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 近期指标 包括临床症状消失时间、体温正常时间、置管天数、胸腔积液总量。

1.3.2 远期指标 术后2 个月，采用X 线片和三维超声联合评定胸膜腔包裹评分[6]，评分越高提示肺动度不良，胸膜腔包裹面积更大。

1.3.3 免疫及炎症指标 测定入院及治疗5 个月后外周血白介素-27（interleukine-27，IL-27）、CD3+、CD8+相对值，由检验科（CNAS 认证实验室）采用流式细胞仪检测完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间整体比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组近期及远期相关指标的比较

L 组的临床症状消失时间、体温正常时间、置管天数均短于X 组和W 组，胸腔积液总量少于X 组和W 组，胸膜腔包裹范围评分低于X 组和W 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；X 组的临床症状消失时间、体温正常时间、置管天数均短于W 组，胸腔积液总量少于W 组，胸膜腔包裹范围评分低于W 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组近期及远期相关指标的比较（±s）

表1 三组近期及远期相关指标的比较（±s）

注 与W 组比较，aP＜0.05；与L 组比较，bP＜0.05

组别 临床症状消失的时间（d） 体温正常时间（d） 置管天数（d） 胸腔积液总量（ml） 胸膜腔包裹范围评分（分）X 组（n=20）W 组（n=20）L 组（n=20）F 值P 值10.030±1.164ab 15.169±2.364b 5.909±1.551 138.123＜0.001 7.191±0.257ab 9.452±0.859b 3.198±0.946 202.299＜0.001 9.276±1.486ab 15.131±1.579b 4.299±1.276 278.808＜0.001 2028.190±155.689ab 2854.640±176.269b 872.607±110.623 880.043＜0.001 1.023±0.172ab 2.655±0.597b 0.689±0.173 159.376＜0.001

2.2 三组治疗前后免疫及炎症指标的比较

三组治疗前的IL-27、CD3+、CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后三组的IL-27 值低于治疗前，CD3+、CD8+值高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；L 组的IL-27 值低于X 组和W 组，CD3+、CD8+值高于X 组和W 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；X组的IL-27 值低于W 组，CD3+、CD8+值高于W 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组治疗前后免疫及炎症指标的比较（ng/L，±s）

表2 三组治疗前后免疫及炎症指标的比较（ng/L，±s）

注 与本组治疗前比较，cP＜0.05；与W 组同期比较，aP＜0.05；与L 组同期比较，bP＜0.05；IL-27：白介素-27

组别 IL-27治疗前 治疗后CD3+治疗前 治疗后CD8+治疗前 治疗后X 组（n=20）W 组（n=20）L 组（n=20）F 值P 值954.929±5.796 957.853±6.045 954.929±5.796 1.648 0.201 393.035±37.404abc 768.798±82.869bc 265.408±82.869c 447.029＜0.001 62.054±2.166 62.958±2.434 62.843±1.730 1.067 0.351 86.701±3.353abc 73.079±6.503bc 100.193±6.328c 117.834＜0.001 22.375±0.882 22.121±1.113 22.216±0.882 0.352 0.705 64.322±2.997abc 24.596±2.238bc 49.218±7.168c 369.084＜0.001

3 讨论

结核性胸膜炎可发生于任何年龄，常为单侧，偶见双侧者，积液量为少量或者中等量[7]。由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高，容易导致胸膜粘连及肥厚[8]。本病早期治疗主要以尿激酶为主，能够取得较好的临床效果[9]，但是对于病程较长、分隔较多的胸腔积液，效果欠佳，且病情迁延可使胸膜厚度加重，进一步导致胸廓塌陷，影响患侧肺体积，使肺功能下降[10]。 内科胸腔镜可以直视病灶， 并能够多次活检病灶部位，大大提高了胸腔积液疾病的诊断率；通过抽净胸腔积液及剥脱、清除纤维条索，大大降低了胸膜肥厚发生率，进一步促进了肺复张[11]。

现代医学关于结核性胸膜炎的基础研究认为，宿主的免疫状态及诱导的一系列细胞因子的分泌关系疾病的发展、治疗及预后[12]；感染结核分枝杆菌后机体引起的变态反应主要由T 淋巴细胞介导，主要为激活的CD3+、CD8+等T 淋巴细胞，多种细胞因子由激活的免疫细胞分泌，进一步发挥作用[13]；机体的抗感染能力由T 淋巴细胞亚群的免疫功能强弱决定，在T 淋巴细胞数量减少或功能受损的情况下，机体的抗感染能力会明显减弱， 这使得结核杆菌极易入侵人体。CD3+，CD8+值体现结核性包裹性胸腔积液患者的免疫状态，患者数值水平相对偏低。 IL-27 是新发现的一种白细胞介素，属于IL-12/IL6 家族的一员，主要由抗原提呈细胞产生，对机体的炎症反应和免疫反应具有重要调节作用[14]。IL-27 参与Th1 型免疫反应，通过双重调节诱导初始CD3＋细胞，促进其向Th1 分化，同时抑制增殖活化的Th1 细胞而限制Th1 型免疫应答对机体造成的损伤。 由此可知，IL-27 不仅是一种炎症刺激反应，同时是感染诱导的一种调节因子[15]。 研究报道显示，结核性胸膜炎患者的IL-27 水平明显升高[16]。本研究中，三组在症状消失时间、体温正常时间、置管天数、胸腔积液总量、胸膜腔包裹评分及IL-27、CD3+、CD8+数值等方面证明了内科胸腔镜联合冷冻组治疗结核包裹性胸腔积液的效果优于内科胸腔镜组及联合微卡菌苗组。

综上所述， 内科胸腔镜联合冷冻组苗是治疗结核性胸腔积液的有效方案，值得进一步临床推广。 本研究欠佳之处在于研究样本量偏小， 实验观察治疗周期效率偏短， 研究结果还需更多的循证医学进行验证。