马艳华，顾晓丁

(上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院,上海 200011)

原发性痛经(Primary dysmenorrhea,PD)为无盆腔器质性病变女性在月经期下腹部疼痛严重，可放射至腰骶部、大腿内侧及肛门周围的病症，目前西医主要采用前列腺素合成酶抑制剂如非甾体抗炎药等进行治疗，但其效果不尽人意[1]。中医认为本病系气血虚弱、气滞血瘀和血行不畅等因素引起血液瘀滞于宫颈管狭窄处或宫颈口，导致宫颈收缩引起的痉挛性疼痛[2]。穴位埋线及艾灸均是中医治疗痛经的有效手段，其中穴位埋线治疗既有传统中医学针刺疗法起效快、操作简单等特点，也结合现代医学使作用时效延长，易被患者接受，艾灸疗法则经过温通作用，调理冲任、行气活血，改善疼痛[3]。本研究拟通过临床疗效观察研究，分析PD患者采用穴位埋线联合艾灸治疗的有效性及安全性，以期为PD提供优化的中医治疗方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2017年12月就诊于上海市第二人民医院针灸科门诊，符合纳入标准的PD患者60例为研究对象。随机分为治疗组、对照组，每组30例，治疗组年龄21～32岁，平均年龄(26.78±2.69)岁；病程1～6年，平均病程(3.61±0.38)年，对照组年龄20～33岁，平均年龄(26.54±2.78)岁；病程0.8～7年，平均病程(3.67±0.35)年。两组年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照第8版《妇产科学》[4]中PD诊断标准，经妇科B超检查生殖器未见明显器质性病变，在经前后或月经期间出现下腹部痉挛性疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，严重影响生活质量，多发生于月经初潮后2～3年的青春期少女或未生育的年轻妇女，可伴恶心、呕吐、腹泻和头晕乏力等症状。

1.2.2 中医诊断标准 《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关标准，辨证为寒凝血瘀证。主症：经前或经期小腹冷痛拒按，或痛引腰骶，得热痛减;次症：经行不畅、量少而色暗,面色青白且肢冷畏寒,舌暗、苔白,脉沉紧。主症必备，次症符合2项及以上者即可诊断。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 符合PD的中西医诊断标准，年龄14～45岁，患者对本研究内容知情，自愿受试，且入组前2个月内未接受其他相关治疗。

1.3.2 排除标准 ①经检查证实由盆腔炎、子宫内膜异位症和子宫肿瘤所致的继发性痛经；②不符合纳入标准，未按规定接受治疗，或无法判断疗效、资料不全等影响疗效与安全性判断者。

1.4 治疗方法

所有患者均予基础干预，包括起居、饮食和情志等方面，如告知患者适当调和情志、保持心情舒畅，消除紧张烦闷或恐惧心理，注意劳逸结合，建立规律生活，保证充足睡眠，注意下身保暖、避免受寒，保持外阴清洁,禁行房事、盆浴与游泳，饮食清淡，忌寒冷生冷，可用生姜红糖水代茶饮。

1.4.1 对照组 予以口服止痛药结合艾灸治疗。在月经来潮后、痛经之前连续服用2～3 d布洛芬缓释胶囊(南京易亨制药有限公司，国药准字H20203355，规格：0.3 g)1粒/次，1次/d，痛感强烈者每隔12 h用药1次，2片/次;艾灸治疗方法：选取气海穴、关元穴、三阴交、足三里穴和归来穴，患者取平卧位，消毒后暴露出腹部、双侧小腿，选取粗细一致的艾灸条(北京同仁堂中药饮片有限责任公司)，对准穴位，点燃艾条，1次艾灸15 min，1周艾灸3次，共治疗3个月经周期。

1.4.2 治疗组 在对照组基础上予以穴位埋线治疗。取穴：主穴：肾俞穴、中极穴、关元穴、三阴交穴、足三里穴、次髎穴和子宫穴;配穴：归来穴。采用聚对二氧环己酮(PPDO)线体(上海雅泰医疗器械有限公司，型号2/0)，取一根1 cm长度的线体，放入一次性埋线针前端，后接针芯，以一手固定穴位，另一手持针刺入穴位并达所需深度，线埋于穴位的肌层或皮下组织内，拔针后无菌干棉签按压针孔片刻，于月经来潮前3～7 d穴位埋线1次，连续治疗3个月经周期。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]比较两组临床疗效，痊愈：服药后腹痛及其他症状消失，停药后3个月经周期未复发；显效：腹痛症状明显减轻，其余症状好转，不服止痛药能坚持工作；有效：腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作；无效：腹痛及其他症状无改善，总有效包括痊愈、显效、有效。

1.5.2 血流动脉指标 采用飞利浦A50多普勒超声仪检测两组治疗前、治疗结束后1周子宫动脉血流动力学指标，包括阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩末期峰值/舒张末期峰值(S/D)和平均血流速度(Vm)。

1.5.3 疼痛视觉模拟评分(VAS) 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)治疗1个月、评估两组治疗前、治疗2个月、治疗3个月和治疗后1个月疼痛度，该表满分10分，得分越高疼痛越严重。

1.5.4 E2、β-EP及F2α检测 采集两组治疗前、治疗结束后1周肘正中静脉血3 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定前列腺素E2(PGE2)、β内啡肽(β-EP)和前列腺素F2α(PGF2α)水平，试剂盒购自深圳迈瑞公司。

1.5.5 不良反应 记录全身及局部不良反应。

1.6 统计学处理

2 研究结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组治疗总有效率为90%高于对照组有效率66.67%，差异具有统计学意义(χ2=4.812，P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者子宫动脉血流动力学指标比较

治疗后两组RI、PI及S/D均降低，治疗组低于对照组(P<0.05)，Vm均增加，治疗组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者子宫动脉血流动力学指标比较

2.3 两组患者VAS评分比较

治疗后两组VAS评分均下降，且治疗组治疗2个月、治疗3个月和治疗后1个月时的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，两组治疗前、治疗1个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较

2.4 两组患者血清指标比较

治疗后两组血清PGE2、β-EP均升高，且治疗组高于对照组(P<0.05)，PGF2α均下降，而治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清指标比较

2.5 两组患者不良反应比较

两组均未见明显的局部或全身不良反应，治疗前后肝肾功能、血尿常规等无异常改变，安全性良好。

3 讨论

西医治疗PD以药物为主，但平均有效率仅有60%～80%，且多数有副作用。中医依据其症候特点将该病分为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热蕴结、肝肾虚损与气血亏虚5类，其中寒凝血瘀较常见，行经期间血海满盈，气血骤虚，冲任剧变，血为寒凝、寒凝经络，瘀滞冲任，气血运行不畅，经行之际，瘀阻胞宫，气血下注冲任，胞脉气血壅滞，不通则痛，因此痛经发作，而艾灸为一种利用针刺相应穴位防治疾病的中医特有疗法，有较好疗效[6]。艾灸原材料为艾绒，点燃后可以通过温热刺激体表穴位，达到通络温经、逐湿祛寒和活血行气等作用，已经在原发性痛经治疗中取得了一定成果[7]。本研究选穴遵循临证取穴，取三阴交穴、关元穴、足三里穴、气海穴和归来穴，三阴交穴为滋阴助阳、散结止痛之要穴；关元穴可培元固本、调节回阳，促进机体血液循环；足三里穴是胃经穴位,为补中益气、通经活络之要穴；气海穴为元气所会之穴，有扶正固本、培元补虚之效；归来穴活血化瘀、调经止痛，为痛经治疗要穴[8]。针灸治疗痛经则有操作简便、起效快、疗效可靠、复发率低和毒副作用小等优势，尤其是穴位埋线结合中医针灸经络学理论，依据中医辨证论治，通过经络穴位上药物直接经皮吸收，促使药物直达病所，以调理气血阴阳，因此可考虑将艾灸与穴位埋线联合治疗PD[9]，以优化中医治疗方案。

本研究治疗组治疗总有效率达90%，显著高于对照组的66.67%，表明穴位埋线联合艾灸治疗PD疗效显著。穴位埋线与针刺同根同机，为一种改良针刺疗法，其通过线体对穴位产生持续有效的刺激作用，采用的PPDO埋入穴位后，在体内软化、分解和液化吸收，对穴位产生生理与生物化学刺激，以起到疏通经络、调和气血与温经止痛功效，且持续时间较长[10]。杨冬梅等[11]采用中药联合穴位埋线治疗湿热瘀结型痛经，结果与本研究相似，证实了穴位埋线可以改善原发性痛经。本研究选用的关元为任脉与足三阴经的交会穴，针灸可暖下焦而温养冲任，为治疗痛经要穴；三阴交为3条足阴经交会之穴，二者合并可通调冲任、温肾通阳；次髎可调补冲任、调经理气和行血散瘀，为治疗痛经的经验穴；肾俞为足太阳膀胱经的常用腧穴，针刺可调补肾气、通利腰脊，减轻痛经所致的腰痛症状；中极属于任脉上的腧穴，经络循行上与足三阴经相交，可调畅血液循行、温养冲任，促进子宫动脉收缩期血流速度，继而改善子宫微循环；足三里可补益脾肾，为治血之要穴；子宫引诸药直达病所；结合艾灸可起到温经散寒、行气活血和通络止痛作用，从而痛经寒凝血瘀的中医症状改善更显著。

RI、PI、S/D及Vm为目前临床常用的监测子宫动脉血流动力学指标，RI、PI值越高常提示血管阻力越大，子宫血流灌注越差，S/D值越高则反映舒张末期血流速度变慢，血液外周阻力加大，Vm值越高表明子宫微循环状态越好。本研究治疗后治疗组RI、PI及S/D低于对照组，而Vm高于对照组，表明穴位埋线联合艾灸治疗PD能明显改善其子宫动脉血流动力学。穴位埋线为有中医特色的治疗手段，将现代医学与经络理论相结合，经线体对腧穴产生持续刺激作用，PPDO埋入穴位后，在皮肤内软化及分级，对腧穴产生生物、化学刺激，随时间由强变弱，调节机体阴阳平衡，尤其是关元穴、三阴交作为主穴可实现调节肝脾肾的目的，养血活血之下阳气被充分激发并随着血液循环输布至全身，起到固阳营卫的作用[12]，加上艾灸可利用热效应驱除经络之中寒邪之气，温热艾灸治疗可通过体表皮肤直抵深部，温补脾肾、散瘀祛寒，经由遍布周身的经络传导发挥温经驱寒之效[13-14]。

PD患者痛经的发生发展与机体内分泌失调有密切关系，子宫内膜分泌大量PGF2α可进一步促进痛经的发生，使子宫肌层收缩，加剧疼痛，PGE2、β-EP则可促进子宫平滑肌收缩，改善子宫缺血症状，缓解疼痛。本研究治疗后治疗组PGE2、β-EP高于对照组，而PGF2α低于对照组，而治疗组治疗2个月、治疗3个月和治疗后1个月VAS评分低于对照组，证实穴位埋线联合艾灸治疗PD可较好减轻疼痛。清代吴仪洛所撰《本草从新》曾记载：“艾叶苦辛，能回垂绝之阳，通十二之经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖胞宫……，可透诸经而除百病”。本研究选用温和艾灸疗法，经点燃艾叶，后借助热力作用，将艾叶的药效充分发挥出来，可改善盆腔气血与局部组织灌流量，降低神经兴奋度，抑制子宫收缩，以艾叶作为施灸材料，可散寒理气、消瘀散结和通经活络，改善盆腔局部血液循环及子宫功能活动，缓解疼痛症状[15-16]。PPDO穴位埋线则集针灸之所长，结合局麻、放血和埋针等疗法，对穴位效应的激发作用较明显，可通过减低子宫收缩幅度，解除子宫肌肉痉挛而改善盆腔血循环，调节PGE2、PGF2α等前列腺素及β-EP水平而调节植物神经功能起到镇痛作用，达到治疗目的。既往王乙钦等[17]亦发现，穴位埋线可明显改善PD大鼠疼痛症状及病理损伤情况，作用机制可能与抑制子宫组织中核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)炎性小体的活化有关。此外,本研究两组均未见明显的局部或全身不良反应，证实了研究方案的安全性。

综上所述，穴位埋线结合艾灸治疗PD疗效满意，可较好改善患者子宫动脉血流动力学，并减轻疼痛，安全性可靠，有临床推广价值。