教传旭，桑博文，李 锐，覃业校,2，易文博

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001;3.重庆市綦江区中医院，重庆 401420)

吞咽障碍是脑血管病常见的并发症[1]。该症状影响患者基本营养摄入，并且由于呛咳常引起误吸误咽等问题，造成吸入性肺炎，严重影响患者基本的摄食需要[2]。

中医针灸治疗本病的疗效已被多方证实[3-5]，本研究应用透刺吞咽针法治疗中风后吞咽障碍，与常规针刺进行对比，观察治疗后患者饮水、进食等能力的改善情况，为该疾病的治疗提供新的针刺治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年9月—2021年5月就诊于本校附属第二医院针灸四科患者60例，通过SPSS统计软件生成随机数字，并对随机数字进行随机个案样本分组，将分组结果随机装入牛皮纸信封中，通过招募患者治疗顺序抽取信封进行分组，两组患者各30例。本研究已获黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批，伦理号为：中医大二院伦[2020]K157号。治疗组与对照组患者在性别、年龄、病程和病灶位置等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]气虚血瘀证，并结合中风病中经络或中脏腑表现，即以半身不遂、口角歪斜与舌强语謇等或以神志恍惚、突然昏仆及半身不遂等中脏腑症状为主症；次症为饮水呛咳、吞咽困难、面色晄白、气短乏力及舌淡暗或有瘀斑瘀点。

1.2.2 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》[7]中脑梗死的诊断标准，且影像学检查证实存在责任病灶。

1.3 纳入标准

①符合中医及西医诊断标准；②经VFSS显示患者存在咽期吞咽障碍；③目前饮食受限制，经口摄食量表评分≤5级；洼田饮水评分≥3级；④能够完成指令配合，并维持坐位或站位5 min以上；⑤年龄40～65岁，性别不限；⑥病程60 d内。

1.4 排除标准

①其他疾病引起的吞咽障碍者；②妊娠或者哺乳期妇女；③严重痴呆、焦虑、语言理解有严重障碍、精神病患者；④患有各种出血倾向疾病者；⑤数据采集困难、拒绝配合者。

1.5 脱落标准

①不愿继续参加本试验者；②疗程中出现严重并发症者；③随访失访。

1.6 剔除标准

①误诊；②符合排除标准；③治疗过程中无故接受其他治疗方案；④无任何检测记录者；⑤经治疗14 d后无明显变化者。

1.7 治疗方法

1.7.1 基础治疗 ①药物治疗：对于原有基础疾病给予个体化治疗,同时均给予营养神经治疗；②针灸治疗：除吞咽障碍外，对患者其余症状如偏瘫、感觉障碍等给予相关对症治疗。

1.7.2 治疗组 透刺吞咽针法选穴参照李晓宁教授《神经系统疾病特殊针法临床范案》[8]，即提舌骨1穴、提喉骨1穴和环咽肌穴。提舌骨1穴位于颈前区，前正中线旁开1寸，下颌骨下方凹陷中；提喉骨1穴位于颈前区，前正中线旁开1寸，喉结直下0.5寸；环咽肌穴位于颈前区，环状软骨弓处，前正中线旁开0.2寸。

患者体位选取坐位或半卧位，头部后仰充分暴露颈部穴位视野，嘱患者陪护站其侧位轻扶患者头颈部。针刺用针采用0.35 mm×75 mm华佗牌悦臻针灸针，常规消毒后，采用常规针刺法，提舌骨1穴直刺，进针约15～25 mm，其余穴位均略向外斜刺15～25 mm。颈部穴位均进针直至针下有沉紧感即至筋部，不留针， 1次/d，连续治疗5次后休息2 d，4周为1个疗程。

1.7.3 对照组 针刺穴位选择及治疗方式参照十三五规范化教材《针灸治疗学》[9]，即廉泉穴、完骨穴、通里穴、照海穴、合谷穴和太冲穴。廉泉穴朝向舌根方向针刺，至针下沉紧感，其余穴位常规针刺平补平泻，1次/d，连续治疗5次后休息2 d，4周为1疗程。

1.8 观察指标及疗效评定方法

于入组前、治疗4周后进行反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、经口摄食功能评估(FOIS)、VFSS和吞咽障碍程度评分(VGF)。

1.8.1 反复唾液吞咽试验(RSST) RSST[10]是才藤荣一所创，该评估操作简便，适用于吞咽功能的初步评估。评估时患者呈坐位或半坐位的情况下，医师将食指轻放于患者喉结上方，嘱患者尽力完成空吞咽动作，观察30 s内完成次数并记录。

1.8.2 洼田饮水试验 洼田饮水试验[11]是由洼田俊夫所创，目前广泛应用于吞咽障碍患者的筛查及疗效评定中。评估时患者在坐位或半坐位的情况下，嘱其饮下30 mL水，医生通过观察患者过程有无呛咳发生，以及吞咽次数进行判定，并分为1、2、3、4和5级，其中3、4和5级评估存在吞咽障碍。

1.8.3 功能性经口摄食量表(FOIS) FOIS[12]是由国内翻译后引进使用的一种针对急性卒中患者的吞咽评估工具。FOIS根据患者目前的饮食摄入方式以及食物的质地性状不同，对其进行摄食功能评估。量表共分为7个等级，1～3级对经鼻饲饮食患者进行评估，4～7级对经口摄食患者进行评估。

1.8.4 VFSS检查及VGF评分 患者进行消化道造影后，保留其造影视频，并通过软件Avidemux逐帧观察患者治疗前后VFSS视频，与食团到达吞咽启动点时开始记录，至食团完全通过食管上括约肌时记录结束，计算咽期吞咽时间；并对VFSS视频进行VGF量表评估[13-14]。VGF评分对患者整体吞咽能力以及误咽情况进行评估，情况越好分值越高。

1.8.5 临床疗效评估 通过洼田饮水实验前后变化制定疗效评判标准。①痊愈：评分为1级；②显效：评分为2级，或治疗前后评分提高≥2级；③有效：治疗前后洼评分调高1级；④无效：治疗前后评分无变化，吞咽功能无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.9 统计学处理

所得数据由统计软件SPSS 20.0处理，其中所有计量资料比较用t检验，计数资料的统计分析用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者RSST评分比较

治疗前两组患者RSST评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组数据具有可比性；与治疗前数据比较，治疗后两组RSST评分均显著提升(P<0.01)，表明两种治疗方法均能改善患者反复唾液吞咽能力；与对照组治疗后评分比较，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组优于对照组。见表2。

表2 两组患者RSST评分比较

2.2 两组患者洼田饮水试验评分比较

治疗前两组患者洼田饮水试验评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前数据相比，治疗后两组洼田饮水试验评分均显著提升(P<0.01)，表明两种治疗方法均能改善患者饮水能力；与对照组治疗后评分相比，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组优于对照组。见表3。

表3 两组患者洼田饮水试验评分比较

2.3 两组患者FOIS评分比较

治疗前两组患者FOIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组数据具有可比性；与治疗前数据比较，治疗后两组FOIS评分均显著提升(P<0.01)，表明两种治疗方法均能改善患者经口摄食能力；与对照组治疗后评分比较，两组差异有统计学意义(P<0.01)，提示治疗组优于对照组。见表4。

表4 两组患者FOIS评分比较

2.4 两组患者咽期吞咽时间比较

治疗前两组患者咽期吞咽时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组数据具有可比性；与治疗前数据比较，治疗后两组咽期吞咽时间均显著提升(P<0.01)，表明两种治疗方法均能改善咽期吞咽能力；与对照组治疗后评分比较，两组差异有统计学意义(P<0.01)，提示治疗组优于对照组。见表5。

2.5 两组患者VGF评分比较

治疗前两组患者VGF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组数据具有可比性；与治疗前数据比较，治疗后两组VGF评分均显著提升(P<0.01)，表明两种治疗方法均能改善整体吞咽能力；与对照组治疗后评分比较，两组差异具有统计学意义(P<0.01)，提示治疗组优于对照组。见表6。

表5 两组患者咽期吞咽时间评分

表6 两组患者VGF评分比较

2.6 两组患者临床疗效比较

经过4周治疗，治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

随着医学的快速发展，中风病的康复不再局限于肢体康复，正逐步向精细化康复转变，吞咽功能的减弱或缺失正逐渐被重视。作为与生俱来的一种功能，从婴儿的吸吮喝奶到成年人的细嚼慢咽，吞咽动作往往与营养摄入息息相关。当吞咽功能发生障碍，患者连基本饮食饮水的过程都会出现阻碍，会给患者带来心理冲击[15-16]。长期吞咽困难容易诱发患者营养不良[17]、吸入性肺炎[18]等问题，对患者脑血管病的康复进程产生影响。

古籍中无中风后吞咽障碍的记载，根据经络循行特点发现，有8条经络明确经过咽喉舌窍。当脑络闭阻，经脉循行不畅时，舌窍咽喉失用，水谷之道不通，即可出现吞咽障碍。该病的治疗方法类别较多，主要为康复仪器应用[19-20]、肉毒素治疗[21-22]、球囊扩张术[23]和中医康复疗法[24]等。中医康复中针灸治疗效果良好，且因价格低廉、疼痛较轻，广受患者好评。目前针刺方法及理论较多且繁杂，李晓宁教授根据多年临床经验，将经络学说与现代解剖学相结合，提出“透刺吞咽针法”“颈部三区三线”理论[25]。恩师总结先天之本肾经、后天之本脾胃经以及神明之主心经在颈项部的经络循行，并将颈前区根据解剖位置分为颈前1、2、3区，创新提出颈前区五穴。

吞咽是指食团从口腔移入进胃的过程，当脑卒中发生后，脑组织中与吞咽相关的脑区发生损伤时，吞咽动作因脑组织支配能力减弱或消失，从而导致与吞咽相关肌群运动障碍，进而出现吞咽障碍。患者中风后，由于受损位置存在差异，可以出现不同的吞咽障碍表现。咽期吞咽障碍与口腔期吞咽障碍不同，咽期吞咽障碍中吞咽动作不协调更加明显，即吞咽各肌群运动无法正确衔接，如咽缩肌群已开始收缩，但是会厌并未及时翻转保护呼吸道，继而增加误吸误咽风险。在吞咽动作中，由于吞咽反射诱发开始后，咽期吞咽动作为非随意动作[26]，因此，当发生咽期吞咽障碍时，吞咽相关肌肉支配异常，从而出现吞咽动作不协调，导致食团在咽部运送过程中不能顺利送至食管，出现残留、误吸误咽和呛咳等现象。研究表明，除延髓外，脑组织中仍存在高级吞咽中枢。莫昊风等[27]对健康受试者做吞咽动作时进行脑磁图采集，分析得出大脑中多处区域被激活，并且脑区顺序呈现早期为左侧、后期为右侧的特点。Im S等[28]将大脑中动脉(MCA)卒中后患者根据其吞咽障碍程度进行分组，并加入健康组受试者，分别比较皮质脊髓束的弥散张量成像(DTI)参数。结果显示，在比较未受影响的皮质延髓束体积中，吞咽障碍组低于健康受试者(P<0.001)，而在吞咽障碍组中，轻度组则高于中度组和重度组(P<0.001)，提示MCA卒中后，皮质延髓束受损情况可能与吞咽困难程度相关。Cabib C等[29]研究表明，咽喉部的感觉传导以及皮质部感觉的整合受损是慢性中风后吞咽障碍的关键问题。

结果表明，透刺吞咽针法对于提升患者吞咽能力具有明显疗效。患者反复唾液吞咽试验结果显示，与治疗前相比，30 s内完成吞咽次数明显提高，并且洼田饮水试验与经口摄食能力评估量表均提示有不同程度改善，表明经过治疗后患者的摄食与饮水能力均有所提升。通过对吞咽造影视频的进一步分析发现，透刺吞咽针法能够使脑卒中后吞咽障碍患者食团咽期吞咽时间降低，减轻患者吞咽困难程度。

综上，透刺吞咽针法对于改善中风后咽期吞咽功能障碍程度、缩短咽期吞咽时间和恢复患者摄食饮水能力效果明确。