胡琼燕， 梁旭霞

极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI)指的是出生体重不足1 500 g的新生儿。全球每年有1 500万早产儿出生，早产儿占全球儿童的11.1%，其中胎龄28～32周VLBWI占早产儿的10.5%，早产儿病死率占新生儿的36%，被世界卫生组织(World Health Organization,WHO)列为全球的公共卫生问题[1]。我国早产儿人数居全球第2位[1]。VLBWI由于体温调节中枢和生理机能发育不完善，黄金小时(早产儿出生后的1 h)内经历从子宫(约37 ℃)到分娩室(产房/手术室，25～28 ℃)11～12 ℃的环境差异和复苏、气管插管及转运等操作，导致51%～97.6% VLBWI入院时发生低体温[2-4]。低体温可引起心、肝、脑、肾、肺等重要脏器损伤甚至死亡[5]。对胎龄<34周的早产儿即将接触的相关物品实施预热，以聚乙烯塑料袋包裹其躯干和头部并通过暖箱转运，这些措施可降低早产儿入院低体温的发生率和改善临床结局[4]。VLBWI黄金小时的低体温和保温策略是国内外早产儿救治领域研究的热点，但目前相关的研究资料主要来源于部分妇幼专科医院及入住新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)后，源于综合医院和黄金小时内全程(产房/手术室、转运、入住NICU)管理的相关研究尚鲜见报道。本研究回顾2016年1月1日至2018年11月30日的224例VLBWI入住广西壮族自治区人民医院NICU时体温情况，探讨黄金小时内不同体温对VLBWI住院期间临床结局的影响，为促进综合性医院黄金小时内的VLBWI低体温管理质量改进提供临床依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2016年1月1日至2018年11月30日在广西壮族自治区人民医院出生并入住NICU的224例VLBWI(出生体重1 000～1 499 g)。根据WHO对新生儿体温的定义[6](正常体温36.5～37.5 ℃，轻度低体温36～36.4 ℃，中度低体温32～35.9 ℃，重度低体温<32 ℃)将VLBWI分为三组：36.5～37.5 ℃为正常体温组(13例)，36～36.4 ℃为轻度低体温组(49例)，≤35.9 ℃为中重度低体温组(162例)。支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)、弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、贫血、休克、酸中毒、高胆红素血症等并发症的诊断参考《实用新生儿学》[5]，阿普加(Apgar)评分参考《妇产科学》[7]。

1.2方法 通过查阅病历管理系统收集早产儿及其母亲的基本信息，所有数据经新生儿专科护士录入及双人核对，再由新生儿专科医师再次核对，发现漏项及时翻阅原始病历进行补漏、纠错。收集内容包括：(1)母亲资料：年龄、体重、血压、妊娠期合并症等。(2)VLBWI资料：①胎龄、出生体重、出生至入住NICU时间、住院时间、Apgar评分、分娩方式、入院诊断等；②临床结局：住院期间死亡率及IVH、休克、BPD、RDS、NEC、ROP、DIC、凝血功能障碍等并发症发生率。

2 结果

2.1三组VLBWI一般资料比较 共收集VLBWI 224例，其中男112例，女112例。平均胎龄(30.9±2.1)周，其中<32周157例(70.1%)。出生体重1 000～1 499(1 267.1±138.3)g。正常体温组13例(5.8%)，轻度低体温组49例(21.9%)，中重度低体温组162例(72.3%)。低体温发生率为94.2%(211/224)。分娩方式：顺产62例(27.7%)，剖宫产162例(72.3%)。三组分娩方式、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。三组住院时间、出生胎龄、出生体重、头围、胸围、身长、出生至入住NICU时间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组VLWBI一般资料比较

2.2三组VLBWI出生情况比较 三组出生时血液pH值、Apgar评分、窒息和低血糖发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，血氧饱和度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3三组VLBWI死亡及并发症发生情况比较 三组死亡及高胆红素血症、凝血功能障碍、RDS、休克、BPD等并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)。三组酸中毒、心肌损害、贫血、NEC、DIC、先天性心脏病、ROP、IVH等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 三组VLBWI出生情况比较

表3 三组VLBWI死亡及并发症发生情况比较[n(%)]

2.4入住NICU体温对VLBWI死亡及并发症的多因素logistic回归分析 根据VLBWI入住NICU的体温情况进行分层分析，中重度低体温增加VLBWI的死亡风险。见表4。

表4 入住NICU体温对VLBWI死亡及并发症的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

早产儿由于体温中枢发育不成熟、无寒战反应、棕色脂肪含量少等特点，体温易随环境变化，出生几分钟内易发生低体温[8]。VLBWI出生至入住NICU黄金小时内各环节的保温措施可使低体温发生率降低[9-10]。《中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)》[11]和《新生儿转运工作指南(2017版)》[12]均对早产儿分娩室(产房/手术室)和转运的体温管理有着明确建议，但目前国内VLBWI低体温发生率仍高达97.6%[4]。可见，加强早产儿黄金小时的体温管理、提高医护人员对早产儿保暖工作的重视是新生儿科、产房、手术室等需协同解决的问题。

3.1VLBWI黄金小时低体温发生率高 本组VLBWI低体温发生率为94.2%，其中中重度体温为72.3%，与万兴丽等[4]报道的对照组低体温发生率相近，但高于袁瑞琴等[13]和王勤等[14]报道的低体温发生率(4.90%、6.29%)。可能的影响因素：(1)医院产房、手术室、NICU分别在不同区域，可能是导致三组VLBWI出生至入住NICU时间明显长于袁瑞琴等[13]报道的(15.94±10.61)min，提示本组VLBWI受冷刺激时间长。(2)本组早产儿转运过程中虽在包裹VLBWI棉被之间放置了热水袋。但棉被是较好的热绝缘体，较难将热量透过棉被传递给VLBWI。从表1结果可推测出胎龄小、出生体重低与VLBWI入院中重度低体温相关，这与Chang等[15]报道的结果相一致，提示应加强针对极低和超低出生体重儿基于指南的体温管理。分娩室的处置和随后的转运过程是VLBWI从出生至入住NICU黄金小时内预防低体温的重要时段，应建立产房、手术室、NICU转运绿色通道，同时完善和形成各区域、各环节VLBWI出生后体温管理流程。由于胎儿体温与母体体温密切相关(即胎儿体温与母体子宫温度相差0.5 ℃)，提示对这些新生儿脆弱人群，除了出生后及时有效给予保暖管理外，还需要在产时针对母体采取保暖等积极的干预措施，将保暖时机前移至VLBWI出生前。

3.2胎龄、出生体重、低体温可导致VLBWI死亡风险升高和并发症增多 本研究结果提示中重度低体温组出生时血氧饱和度更低，与Knobel等[16]研究结果相一致。但三组间新生儿窒息、低血糖等的发生率差异无统计学意义，与以往研究[15，17-18]结果有差异，可能的原因：(1)三组并发症的发生率本身较低，各组样本量基数相差较大；(2)本研究只观察了VLBWI入住NICU体温对死亡和并发症的影响。提示后期可关注住院期间体温与并发症相关性及加大样本量作深入研究以减少比较误差。本研究结果显示凝血功能障碍、RDS、休克、BPD等并发症发生率在中重度低体温组更高。因为冷应激可增加氧的需求致呼吸衰竭、代谢性酸中毒及肺部血管收缩，从而导致心输出量减少、酸碱平衡失调、休克、凝血功能障碍、DIC及急性肾功能衰竭[15]等并发症，而且低体温程度重或持续时间长，可导致心肌损害[19]和呼吸窘迫的VLBWI使用肺表面活性物质疗效降低而对肺功能有负面影响[20]，且胎龄越小，体重越轻，发生率越高，多脏器受损更严重[2]。由此说明胎龄、出生体重、低体温可导致VLBWI死亡风险升高和并发症增多，提示VLBWI出生后黄金小时内及时有效的保温措施，是维持其体温正常或降低中重度低体温发生率的重要措施。由于胎龄小、出生体重低会直接影响RDS、BPD、休克等并发症的发生，考虑胎龄为分析低体温影响的混杂因素，因此本研究在校正了胎龄、出生体格指标等因素后进行了多因素分析，以评判低体温对死亡及其他并发症的影响。多因素分析结果显示(见表4)，校正胎龄、体格影响后，低体温尤其是中重度低体温仍然是增加VLBWI死亡的风险因素，与以往报道相一致[15，17-18，21]。巴西新生儿研究网络前瞻性收集20个中心2013—2016年的数据，该研究共纳入4 356例无畸形出生的单胎VLBWI，并将这些中心分为G1(死亡率较低)和G2(死亡率较高)。经过进一步分析显示，53.7%的低体温率与G1(调整后RR=1.41，95%CI：1.09～1.84)和G2(调整后RR=1.29，95%CI：1.01～1.65)的早期新生儿死亡显著相关[22]。程佳等[23]对7项多中心大样本研究(其中最大样本量为9 833例)进行Meta分析，结果显示，早产儿入院体温<35 ℃、35～35.9 ℃、36～36.4 ℃与入院体温36.5～37.4 ℃相比，早产儿死亡风险升高。本研究多因素分析结果显示中重度低体温与VLBWI死亡相关。但本研究属于回顾性分析，纳入的样本量不够大，尤其是正常体温组的例数(13例)偏少，导致logistic回归分析计算出来的OR值偏大或偏小，OR的95%可信区间范围过大或过小。为了预防出生后低体温，国际上已经出台多项指南和干预模式，包括从出生前、出生后、产房至NICU及到达NICU之后4个环节进行控制[6，24-26]。但目前早产儿尤其VLBWI仍存在入住NICU时低体温发生率较高，鉴于低体温是增加早产儿死亡和相关并发症的高危因素，提示产科、手术室、NICU、麻醉科多学科团队应将母体产前和VLBWI入住NICU时体温正常作为团队的共同目标，把控各环节保暖质量，确保每个环节点体温正常。

综上所述，VLBWI胎龄越小，出生体重越低，入住NICU时中重度低体温发生率越高，死亡风险也越大。各级医院应基于中国新生儿早期基本保健技术专家的有关共识、国内外新生儿复苏指南和转运指南及文献证据制定VLBWI黄金小时内生命暖链，组建多学科的VLBWI黄金小时体温管理团队对母体产前、产房、手术室、新生儿/NICU各环节进行科学、规范的无缝隙管理。这些方向可能成为今后早产儿体温管理的研究热点。本研究为单中心回顾性研究，尚不能反映国内VLBWI入住NICU时低体温导致的临床短期结局及并发症现状，今后应联合不同层级医院完成大样本的前瞻性队列研究，为构建更精确有效的VLBWI体温管理干预模式提供依据。