周堰 李卫国 唐海峰

血管性痴呆是指由于脑血管病变或循环障碍引起脑组织低灌注、缺血、缺氧损伤，以认知功能障碍为主要特征的慢性神经内科病变[1]。现代医学治疗血管性痴呆以抗脑血管病变治疗为主，尚缺乏针对血管性痴呆的特异性药物[2]。因此本病的治疗逐渐转向中西医结合治疗方案，中医药具有疗效明显、辨证论治、副作用小、经济等优势，逐渐受到广大医患的认可[3]。血管性痴呆发病的根本在于肾阳亏虚、寒湿内生，阳虚则肾不藏纳，痰瘀等邪实壅积于脑络，上扰神明，髓海失荣，发为此病。中医当以温阳、化痰、活血、降浊为主要治疗原则[4]。本文对阳虚痰瘀型血管性痴呆患者进行常规治疗后，分析临床治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取重庆市铜梁区精神卫生中心精神科在2019年6月～2021年6月收治的81例血管性痴呆阳虚痰瘀证患者，根据随机数字表法将所有患者分为2组。对照组41例中脱落2例，剩余39例，其中男女比为25/14；年龄为43～70岁，平均(56.83±9.74)岁；病程2～9个月，平均(5.38±1.40)个月；其中轻度23例、中度16例。治疗组40例中脱落1例，剩余39例，其中男女比为28/11；年龄为44～69岁，平均(56.11±9.89)岁；病程2～8个月，平均(5.10±1.73)个月；其中轻度25例、中度14例。两组的临床资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过重庆市铜梁区精神卫生中心伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)满足血管性痴呆的诊断标准[5]；(2)符合阳虚痰瘀证的诊断标准[6]，主症包括遗忘、形寒肢冷、胸闷头昏、口吐痰涎，次症为表情呆钝、喜怒无常、食欲不振、倦怠思卧、脘腹冷痛、舌淡苔白腻、脉沉；(3)同意配合完成本研究；(4)签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)患者抑郁、精神分裂症、阿尔茨海默病等其他精神障碍病变；(2)伴有视听障碍、言语障碍；(3)患者近1个月内进行相关药物治疗，影响疗效判断者；(4)循环、呼吸、血液等其他严重原发性病变；(5)对本文药物过敏；(6)参与其他临床试验；(7)胃肠功能障碍；(8)患者短暂性脑缺血、脑出血、蛛网膜出血等病变。

1.4 脱落标准

(1)失访者；(2)无论各种原因退出者；(3)病情恶化，需改变治疗方案。

1.5 治疗方法

对照组：给予常规治疗，包括降压、降糖、降脂、扩张血管、抗血小板聚集。研究组：在对照组治疗基础上，运用温阳化痰祛瘀法治疗，自拟方组成：炮附子30 g、川芎15 g、陈皮15 g、三七15 g、红花6 g、干姜10 g、郁金10 g、胆南星10 g、淫羊藿15 g、石菖蒲20 g、黄芪30 g、甘草6 g；随症加减：脘腹胀痛者加神曲15 g，肢麻不遂者加桑枝15 g、伸筋草10 g，水肿甚者加桂枝10 g、茯苓皮15 g，失眠不寐者加百合15 g、酸枣仁10 g，头晕者加天麻6 g、刺蒺藜15 g。每日1剂，由重庆市铜梁区精神卫生中心中药药剂科煎制，每剂取汁300 mL，分为早晚两次口服。两组连续治疗3个月后统计疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 治疗效果 对阳虚痰瘀证的症状进行量化评分[6]，各症状的总和为症候总评分，拟定：(1)基本控制，症状基本消退，症候总评分减少≥85%；(2)显著进步，症状明显减轻，80%>症候总评分减少≥50%；(3)进步，症状减轻，50%>症候总评分减少≥30%；(4)无效，症状我改变，症候总评分减少<30%。

总有效率=(进步+显著进步+基本控制)/每组的总病例数×100%。

1.6.2 血流动力学 运用经颅超声诊断仪(蓝鸥医疗EMS-9A型)检测患者的脑中动脉的血流动力学水平的水平，包括平均血流速度(mean velocity,Vm)、阻力指数(resistance index,RI)及最大血流速度(maximum blood flow velocity,Vmax)的水平。

1.6.3 血清指标 获取患者治疗前后患者空腹时的肘静脉血4～6 mL，在酶标仪(德朗DR-200Bn型)运用酶联免疫法测定血清中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic facter,BDNF)、抗凋亡因子(inhibitor of apoptosis,Livin)的水平，运用免疫比浊法测定D-二聚体的水平。

1.6.4 痴呆程度 对患者的痴呆程度运用痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)[7]进行评估，分为定向力、判断力、记忆力、家庭、社会、自理等项目，按照4个等级记为0～3分，分值越低则痴呆情况越轻。

1.6.5 认知功能 对患者的认知功能运用蒙特利尔量表(montreal cognitive assessment,MoCA)评估[8]，包括定向、延迟回忆、抽象、语言、记忆、注意、视空间、命名等，分值0～30分，分值越大则认知功能越好。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较

研究组总有效率显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组阳虚痰瘀型血管性痴呆患者效果比较[例(%)]

2.2 两组患者的血流动力学水平对比

治疗前，两组患者的Vm、RI、Vmax无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的Vm、Vmax明显升高(P<0.05)，RI明显降低(P<0.05)，且研究组的Vm、Vmax高于对照组(P<0.05),RI低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组阳虚痰瘀型血管性痴患者Vm、RI、Vmax对比

2.3 两组患者的血清指标对比

治疗前，两组患者的BDNF、Livin、D-二聚体无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的BDNF、Livin显著升高(P<0.05)，D-二聚体显著降低(P<0.05)，且研究组的BDNF、Livin高于对照组(P<0.05)，D-二聚体低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组阳虚痰瘀型血管性痴呆患者血清BDNF、Livin、D-二聚体对比(39例，

2.4 两组患者的痴呆程度、认知功能对比

治疗前，两组患者的CDR评分、MoCA评分无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的CDR评分显著降低、MoCA评分显著升高(P<0.05)，且研究组的CDR评分比对照组低(P<0.05)，MoCA评分比对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组阳虚痰瘀型血管性痴呆患者CDR评分、MoCA评分对比

3 讨论

血管性痴呆的主要临床特征为失语、记忆减退、视空间功能障碍、失用症等，给患者的生活质量造成极大影响[9]。随着我国逐步进入老龄化时代，患脑血管病变的人数不断增加，血管性痴呆的发生率也随之增加，给患者的身心健康造成严重危害，也增加了家庭及社会的经济和精神负担[10]。由于血管性痴呆的发病机制复杂，缺乏明确的药物靶点及分子机制，目前尚缺乏特效治疗药物。有研究结果表明，血管性痴呆病变具有可逆性，早发现、早诊治能够延缓病情发展，改善患者认知功能，提高患者预后[11]。

血管性痴呆的根本病机为元阳亏虚，精气无法化生，脏腑失养，精不养神。阳虚则温熙无力，三阴经虚寒，气血凝滞，逐渐形成痰、瘀等病理产物，导致中焦脏腑阻滞，脑窍蒙蔽，形成痴呆[12]。本文选用温阳化痰祛瘀法治疗，方中附子、干姜用作君药，附子能助阳补火、回阳救逆，干姜能温中散寒、通脉回阳；与附子合用，一行一守，增强温阳补肾之效。淫羊藿、川芎作臣药，淫羊藿能补肾助阳、除湿祛风，外通毛发之阳、内通薄膜之纤维；川芎能活血行气、引药上行。黄芪、陈皮、红花、三七、胆南星、郁金、石菖蒲作佐药，黄芪能健脾益气、升阳固表，陈皮能解郁行气、燥湿祛痰，红花、三七能活血祛瘀、通经活络，胆南星能通络行气、祛痰，郁金能行气止痛、清心解郁，石菖蒲能入肾水、通心窍。甘草作使药以调和诸药、补中益气、缓急止痛。诸药合用，共同发挥温阳补肾、回阳救逆、祛痰除湿、活血化瘀、清心通窍的作用，全方通过温阳补肾，阳气得振，持续温熙髓海中的痰瘀病理产物，三焦得通，髓海得补。本次研究结果表明，研究组的疗效、MoCA评分比对照组高(P<0.05)，CDR评分比对照组低(P<0.05)，提示温阳化痰祛瘀法治疗阳虚痰瘀型血管性痴呆阳的疗效确切，有助于减轻痴呆程度、改善患者的认知功能。

血管性痴呆的发生与脑组织血流灌注程度密切相关，提高脑组织血流灌注程度，改善脑血流动力学水平，对保护神经功能具有积极意义[13]。本次研究结果表明，研究组的Vm、Vmax高于对照组(P<0.05)，RI低于对照组(P<0.05)。提示温阳化痰祛瘀法能有效改善血管性痴呆患者脑组织的血流动力学水平，对恢复神经功能具有积极意义。

血管性痴呆的发生与脑组织长期缺血缺氧有关，大量的神经细胞损伤及凋亡是导致认知功能障碍的重要原因[14]。促使脑组织神经修复，改善脑组织的血流灌注量，挽救受损的神经细胞，是治疗血管性痴呆的关键[15]。BDNF属于脑源神经营养因子，能调节和激活神经祖细胞的活性，促使受损神经细胞修复，保护患者神经功能[16]。D-二聚体是反映机体纤溶功能的敏感指标，在血管性痴呆患者呈高表达，显著增加脑部发生血栓及蛋白质受损的风险[17]。Livin能抑制神经细胞凋亡，减轻神经元损伤，对神经功能具有一定的保护作用[18]。本次研究结果表明，研究组的BDNF、Livin高于对照组(P<0.05)，D-二聚体低于对照组(P<0.05)。提示温阳化痰祛瘀法有助于促使血管性痴呆患者的神经细胞的修复，保护神经功能。

综上所述，温阳化痰祛瘀法治疗虚痰瘀型血管性痴呆阳的疗效确切，能改善脑血流动力学水平，进一步调节BDNF、Livin、D-二聚体的水平，改善认知功能和减轻痴呆程度。