高庆和 曾银 刘胜京 赵明 王浩 付建华

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)，约占前列腺炎患者的90%～95%，主要以少腹、耻骨、会阴等部位长期反复的疼痛或不适，伴下尿路症状、精神心理症状等表现，也可伴性功能障碍[1-4]。现代医学将其归于一种具有多病因和多症状的异质性临床综合征。由于CP/CPPS发病机制尚不明确，其治疗效果常不甚理想[5-6]。郭军教授认为，引起慢性盆腔疼痛的原因可分为两种：“不通则痛”与“不荣则痛”[7]。根据CP/CPPS病因病机的不同，当各求其类而治之，“不通则痛”分为五类治法，采用理气、活血、清热利湿、温经、通下法治疗，皆以祛实为主，而以“不荣则痛”的辨治思路将虚证和虚实夹杂证分属四类治法，即缓急止痛、益气养血止痛、补肾、补虚泻实等法。

1 通因通用需结合本病特点，守正推新

前列腺是男子精室的一部分，属“奇恒之腑”范畴，藏精气而不泻，而又禀六腑之特性，通降下行。《中医外科学》以湿、热、瘀、虚为其发病之主因，归纳出湿热蕴结、气滞血瘀以实邪为主的中医证型，并据此施治。然基于“腑以通为用”的辨治思路，通利之法并非局限于此，还包括温经、散寒、通下等，况本病日久也可致情绪失常，脑心失调，出现心神不宁、烦闷失眠等诸多精神疾患，致本病病因病机错综复杂，固有的理气、活血、清热利湿之法虽有一定疗效，却难以满足本病发展趋势，亦需守正以丰富辨治内容，同时推新以补充辨治思路，灵活配伍它药，个体化论治。

1.1 理气止痛

《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹。”七情郁结，郁而不去，气机不畅，气滞于局部致脉络阻滞，不通则痛，导致经络循行部位疼痛。盆腔区域是足厥阴肝经循行之处，肝气不舒，气机失调，临床表现为会阴、阴茎、睾丸、小腹等部位胀痛，伴有胸闷叹息、性格内向、忧郁寡欢、情绪波动时症状加重、尿意不尽、尿后余沥、舌色黯、脉弦等，可采用理气止痛法，以宣通气滞。治疗常从疏肝论治，调畅气机，通其郁遏。临证以柴胡疏肝散加减为佳，若伴胸胁胀满、小腹胀痛较重，此皆气机壅遏，可与《世医得效方》六磨汤联用。并参考《医学入门》“治淋，郁金、琥珀开郁，青皮、木香行气”之意，盖因《治病主要诀》言“小腹痛用青皮治”，《本草纲目》中将“木香”归于“治心腹一切滞气”之佳品；抑郁焦虑症状明显者，可遵“脑—心—肾—精室”轴的用药特色，酌用花类药以清虚灵动之性，解郁行气而不伤阴分。

1.2 活血止痛

1.3 清热利湿止痛

《素问·太阴阳明论篇》谓：“伤于湿者，下先受之。”前列腺位居下焦，若感湿热之邪，侵袭下焦，或过食辛辣之品，致脾失健运，生湿生热，稽留下焦，或者下阴不洁，秽浊之邪侵入精室，酿成湿热，湿热蕴结下焦致腺体脉络瘀阻，腺管排泄不畅而痛。临床表现为身体沉重困重，或会阴红肿热痛，或阴茎烦热疼痛，口苦口干，阴囊潮湿，小便灼热浑浊，舌红苔黄腻，脉濡数。郭军教授对于热毒偏盛、肿而作痛者，往往与黄连解毒汤、仙方活命饮治之，盖热毒之痛者，以寒凉之药折其热而痛自止也。对于湿热皆重者，方用龙胆泻肝汤加减治疗，以“其在下者，引而竭之”，湿热去则痛止。湿热瘀滞者，采用归黄方治疗，以清热除湿、化瘀止痛[8]。此外，应避免一味用清热利湿解毒之品，强调寒凉药物非实火不可妄投，须遵循《景岳全书》“察其真有火邪，方可治以寒凉，如无火证火脉，则不得妄称为火以误治也”。否则过用寒凉，不但邪气不除，反伤正气，使疾病缠绵不愈。

1.4 温经止痛

《素问·举痛论篇》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行。”寒主收引，寒邪内盛，容易阻滞气机，致使厥阴经络受阻，气血凝滞，不通则痛，为寒凝经脉证，见为盆腔区域疼痛剧烈、少腹引痛、会阴坠胀、阴囊收缩，诸症得温痛减、遇寒加重、舌质黯淡、苔白润、舌下络脉青紫、脉涩或紧。《医学正传》云：“凡痛必用温散，以其郁结不行，阻气不运故也。”兼瘀者，郭军教授采用乌茴止痛方治疗，以暖肝散寒、行气止痛[9]。其中，乌药入肝经，行气疏肝，散寒止痛；小茴香暖丹田而祛冷气，散寒止痛。《金匮翼》云“疝者痛也，不特睾丸肿痛为病，即腹中攻击作痛，按引上下者，亦名曰疝”，临证可参照寒疝论治CP/CPPS，采用温通治痛法，以导气汤加减，以温通经脉、散寒止痛[10]。

1.5 通下止痛

肥甘厚腻、饮酒辛辣等可致燥热与肠中糟粕相结，腑气壅滞，里实乃成，腹实不通而痛。腹实不通导致肠黏膜吸收有害物质，通过血供系统影响前列腺，引起炎症反应；燥屎内结压迫肠壁和前列腺，导致前列腺液排出不畅，腺管阻塞而痛[11]。临床症见腹满痛或绕脐痛而拒按，大便秘结，大便前后症状加重，会阴肛门坠胀疼痛，大便时滴白，舌红苔黄腻，脉实。郭军教授治以通下止痛法，“因势利导，给邪出路”，采用承气汤类攻下大肠燥结，夺实泄热，燥结去，邪热除，腑气通。如腹中常有热而痛，此为积热，宜调胃承气汤。《本草纲目》谓：大黄“主下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结”。大黄可驱邪通腑，调畅气机，破血逐瘀，驱瘀生新。亦可采用八正散“通以去滞，泻以去秘，滑以去着”，以通草、萹蓄、瞿麦通其滞，大黄、栀子去其秘，车前子、滑石滑其着，甘草梢达茎中而止痛，则痛得下而解。

2 塞因塞用非独补气血阴阳，亦可稍攻

《中医外科学》中精浊虚类证型仅涵盖肾阴虚和肾阳虚，然前文已述本病病因病机趋于复杂化，当代医家多有补充。如常德贵教授综合运用黄芪等补益之品，以塞开通[12]；崔学教教授治疗本病亦以补血类药为多，使用血充而精室得养[13]。郭军教授将其统归类辨治，又兼缓急、补虚酌用泻实等法。基于“脑—心—肾—精室”轴的用药规律[14-15]，治疗以虚为主的本病患者时，强调一味补益虽可一时奏效，然有壅遏之弊，阻滞气机。故宜在补益之中稍佐行气、燥湿之品，使补而不滞。此外，对于由虚致实的虚实夹杂患者，法以补虚稍攻，兼顾其标，盖以补虚为主，与“塞因塞用”之内涵并不相违背。

2.1 益气养血止痛

人之有生，赖乎气血。饮食积劳伤脾，或思虑过度伤脾，脾伤则气血生化乏源，气血虚致筋脉失养、不荣则痛。临床表现为小腹、会阴等下坠疼痛，疼痛连绵不止，且疼痛喜按之、揉之、温之、熨之，伴体倦乏力、少气懒言、疲劳头昏，尿线细、尿无力、形色青黄，症状在劳累后加重，脉微气弱。郭军教授认为，女子因虚而痛者较多，男子亦常有之。若实而不虚，则直攻之而已；虚而不实者，只用补；虚而实者，必攻补兼施。以补中益气汤加减，气旺则脾气旺，清阳复位。若脾虚湿浊难化，可酌加半夏、苍术等燥湿祛浊；伴伤食者调胃气，宜木香、山楂、神曲、枳实、麦芽之类。尽管《丹溪心法》中有“诸痛不可补气”的观点，此皆指邪实气滞。仲景之厚朴生姜半夏甘草人参汤亦有人参以助补气治疗虚胀。郭军教授认为治疗本病前期涤荡容易伤正，或病程久，劳而复作，皆为中虚之候，此当酌其虚实而治，可专补正气，使脾胃气强，“正气存内，邪不可干”，疼痛自止。

2.2 补肾止痛

先天禀赋不足或恣情纵欲，日久必耗伤肾气，或久病及肾，肾阴肾阳亏虚、肾中精气不足，不能濡养则致疼痛。肾阳虚疼痛以隐痛、空痛为特点，性生活后加重，且阳虚气化不足、固涩无力，往往多伴尿频、尿无力、性功能下降、精神萎靡、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脉沉迟等。《金匮要略》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”若肾阴虚者，往往以腰酸痛、会阴部胀痛，偶有发热感，疲劳乏力、咽干欲饮、五心烦热、午后低热、颧红盗汗、小便短赤、脉细数、舌淡红、苔薄黄，用六味地黄丸加减。郭军教授根据“脑—心—肾—精室”轴理论，注重慢性前列腺炎病程较长者，后期须兼顾肾，因肾虚则脑、心、精室失养，肾中精气充足，则能抵御外邪侵入[14]。

2.3 缓急止痛

肝主筋，筋脉拘急，则气血运行不畅而加重疼痛，诸筋挛缩，牵引抽挚疼痛。仲景指出“腹痛加芍药”，《神农本草经》云：“芍药主邪气腹痛。”郭军治疗以芍药甘草汤加减治疗CP/CPPS每获良效，以舒筋活络，缓急止痛，同时滋阴益气、养血柔肝，脏腑经络得以濡养，达到荣则不痛的目的。现代药理研究，芍药甘草汤具有明显的镇痛、抗炎、解痉等作用。芍药苷既可减轻炎性反应、缓解炎性疼痛，又可减轻神经性疼痛，具有镇痛、抗炎等药理作用，且有抑制盆底肌肉收缩的作用。甘草具有补虚、缓急止痛之功效，甘草总黄酮可以与芍药苷协同作用，以缓解神经性疼痛[16]。

2.4 补虚泻实止痛

肾虚为其根本，脏腑虚弱，无力推动气血运行，致脉络瘀滞，“久病及肾” “久病致瘀”，而成肾虚血瘀之候。表现为少腹、会阴刺痛，症状反复不愈，舌黯红苔少，脉细涩，基于“肾虚血瘀”的病机特点，当以通补兼施。肾阴虚湿热者，局部以酸痛、热痛为特点，且虚热内灼，可伴小便黄赤、尿道灼热等，治疗当以养阴益肾、利湿导浊[17]。如为肝郁脾虚，当归芍药散疏肝解郁、健脾止痛。郭军教授认为，一切内外寒热瘀湿诸邪，不论有形无形，但着滞为患，皆为实邪。正虚不足以祛邪，则邪实而难祛。故凡治此症，须察所患轻重，有无瘀血，及元气虚实，不可概行攻下，致成败证，总要祛邪不伤正，扶正不碍邪。

3 “治痛九法”临证灵活选用

3.1 重视舌脉，以脉为重

临诊常有患者仅以疼痛为主诉就诊，而无它症，且对于疼痛性质亦表述不清，以致无症可辨。此宜先观其舌，据舌色断寒热，由舌苔、舌形分虚实，由舌态晓病性等。再以脉诊推断舌诊的准确性，进一步细分病位、寒热、虚实等。脉诊需一辨浮沉，二分迟数，三断有无力，四察节律、脉势及脉幅。其中重按有无力为评判虚实的标准，脉来迟数乃主寒热之象。然迟数不以至数为依据，而以脉势之徐疾为评价指标，此与李士懋教授辨迟、数脉象不谋而合[18]。如遇舌红、苔黄腻，脉弦数有力，此舌象与脉象基本吻合，断为湿热内蕴，法宜清热利湿止痛；然亦有舌淡黯、苔黄腻，脉弦细有力者，淡黯舌本为虚类，而又兼黄腻苔乃实邪，况脉象弦细多言其虚实夹杂。郭军教授认为此乃邪实，淡黯为寒象，黄腻苔或因寒湿内阻，壅遏不通，久积生热。沉取有力为实，因气机壅遏，脉络不畅而脉弦细。细虽为虚类脉，实证亦可见之，以其有力故也。此外，若无脉势躁急之象，不可断为热象。故综其舌脉，予温经止痛与清热利湿止痛之法，寒温并用，可稍佐活血、行气止痛之法；若遇舌质红、苔白腻，脉细弱无力，此舌实脉虚，宜遵脉象以益气养血止痛，舍舌从脉。

3.2 病因繁杂，多科协同

现代医学根据疼痛产生的原因分为六类，即炎性疼痛、心因性疼痛、神经病理性疼痛、痉挛性疼痛、癌性疼痛及其他疼痛。针对CP/CPPS疼痛症状的治疗，现代医学一般采用非甾体抗炎镇痛药、α受体阻滞剂、生物反馈治疗、心理干预等方法，如塞来昔布、坦索罗辛、普瑞巴林、盐酸黄酮哌酯等药物，但停药后症状迅速复发，仅适用于短期发作的控制，总体疗效不佳[19]。近些年提出的UPOINT理论，针对相应的疼痛表型制定了对应的治疗方案[20]。郭军教授认为，由于本病诊治中涉及泌尿男科、感染科、盆底外科、疼痛科、心理科、针灸科等学科，建议综合治疗，结合中医“治痛九法”，以整体与局部同治。

3.3 善用药对，直达病所

临证中，郭军教授注重引经药的使用，睾丸不适加用橘核、荔枝核，以橘核入厥阴而行气止痛，荔枝双结，形似睾丸；小腹不适加用延胡索、川楝子；牛膝引药下行，柴胡入肝为引。同时，对心理情绪抑郁、郁结日久者，重用疏肝理气解郁药物，如贯叶金丝桃、郁金、琥珀、绿萼梅、八月札等；前列腺质地硬者，加昆布、浙贝以软坚散结。临床善用琥珀、蒲黄药对，活血化瘀止痛[21]；当归、黄柏活血燥湿止痛，清热而不伤阴，活血以消瘀滞[22]；乳香、没药透窍散瘀止痛[23]。

3.4 综合药理，中药西用

现代药理研究发现，中药可以从外周和中枢两方面发挥镇痛作用[24]。延胡索中的延胡索甲素和丑素均有显著镇痛作用；枳实、枳壳挥发油镇痛作用与中枢神经的调节有关；白芷挥发油通过升高脑内β-内啡肽含量以及下丘脑一氧化氮含量，发挥抗炎镇痛作用；乳香精油可能抑制环氧合酶-2的表达发挥抗炎和镇痛作用；槲皮素、龙血竭、葛根素等通过抑制炎症的发展缓解疼痛；槐果碱对中枢神经具有抑制作用，能够达到镇痛消炎的目的；姜黄素抑制炎症进展，具有缓解疼痛的药理活性。郭军教授认为，随着近年来对中药镇痛机制的研究不断深入，可为临床治疗疼痛类疾病提供更多依据。

4 小结

郭军教授根据30余年临床经验，针对CP/CPPS的盆腔疼痛症状，治疗以控制疼痛为原则，提出“治痛九法”，强调临床需随病情之进退，多法并用，辨证施治，不可拘泥。同时，本文所论述的“治痛九法”均为口服药物之法，其他中医疗法如针灸[25]、中药灌肠[26]、中药栓剂[27]、中药坐浴[28]等，实践证明均有较好疗效，本文并未详述。因此，临机应变，方为上医，不可执法而无权也。