何雅妮 仝巧云

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 消化内科， 湖北 宜昌 443003)

1 病例资料( 扫码观看视频，D013478-1)

患者，女，33岁。因“上腹痛伴呕吐2周”入院，患者2周前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，伴呕吐，呕吐物为墨绿色胆汁样液体，1次/4 h，每次约500～1 000 mL，呕吐后腹痛缓解，伴腹胀。外院行胃镜检查示慢性胃炎伴胆汁反流；颅脑MRI及腹部CT未见明显异常，予抑酸、止吐等对症治疗后症状缓解不满意，转入我科时轮椅推入病房。起病以来，患者精神萎靡，睡眠、饮食差，大便少，小便尚可，体力下降明显，体质量减轻3 kg。患者平素体健。

入院后常规检查：血常规、凝血功能、血生化、D-二聚体、淀粉酶、C反应蛋白、尿妊娠试验、甲状腺功能均正常；心电图示部分ST-T段改变；颅脑MRI无异常。结合患者临床症状及院内外检查结果，怀疑十二指肠瘀滞症可能。完善胃镜检查示慢性胃炎，上消化道碘水造影见十二指肠水平段梗阻并胃潴留。全腹增强CT(见图1)示胃腔及十二指肠降段明显扩张积液。高度怀疑肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)，嘱患者进食后俯卧位、膝胸位，患者自觉呕吐症状减轻。后患者不能坚持，呕吐症状反复，行小肠镜检查发现胃潴留，进镜至十二指肠水平段发现肠腔弯曲且肠腔明显狭窄，小肠镜穿过狭窄部分后见远端小肠肠腔正常，粘膜光滑。进一步腹主动脉血管成像(见图2)考虑SMAS伴胃及部分十二指肠扩张积液。结合上述诊治经过，诊断为肠系膜上动脉压迫所致十二指肠瘀滞症，继续行保守治疗。1周后患者呕吐减轻，但难以忍受每日膝胸体位，要求手术治疗，遂转入胃肠外科行十二指肠空肠吻合术，术后6月、1年随访，患者体质量恢复至疾病前水平，饮食正常，无特殊不适。

图1 患者全腹增强CT 图2 该患者腹主动脉血管造影

2 讨论

SMAS又称良性十二指肠瘀滞症，约半数十二指肠瘀滞症由SMAS导致。该病最早由Wilkie医生报道，又称Wilkie病，其急性发作少见，常慢性起病。SMAS可发病于任何年龄，以形体消瘦的青年女性多见，多与躯体过伸加重十二指肠肠腔狭窄有关，常见于骨科术后石膏床固定的患者，又称石膏综合征(Cast综合征)[1-2]。腹主动脉(abdominal aorta，AO)于腰椎第一椎体水平发出分支肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)后即形成一个夹角，而十二指肠水平段于腰椎第三椎体水平从AO与SMA两根血管的夹角间穿过。若腹主动脉与肠系膜上动脉夹角过小、十二指肠过于贴近夹角根部或周围脂肪填充过少致内脏下垂等多种原因导致十二指肠受压，可引起进食后顽固性恶心呕吐、上腹痛等非特异性症状[3]。此外因孩童青春期生长发育迅速起病亦有报道[3]，应引起重视。

SMAS的诊断主要依靠消化道造影、腹部彩超、CT、选择性SMA造影及内镜等手段。血管彩超或造影均可发现血管夹角变小，腹部CT、钡餐或碘水造影可见肠管受压痕迹及近段十二指肠肠腔明显扩张，内镜则可排查其他梗阻原因及评估胃内情况，临床可根据实际情况灵活选择检查方式。SMAS的早期筛查也在探索中。袁健祥等[4]提出可从大样本数据中得出身高、BMI，反映AO、SMA 与十二指肠水平部所构成间隙面积的相关性，该方法简便易行且无创，对SMAS的初筛有一定参考意义。尽管近年来SMAS的临床检出率有所提高，但诊治过程中应全面检查不漏诊，如高西林等[5]报道1例疑似SMAS病例，表现为难治性呕吐，经对症治疗后症状不缓解，通过完善0 h及16 h血浆皮质醇、24 h尿游离皮质醇及垂体CT、MRI等检查，最后诊断SMAS合并垂体微腺瘤，予强的松诊断性治疗后恶心呕吐症状完全消失。黄更珍等[6]报道1例通过患者临床表现及影像学诊断为SMAS，后经胃镜深入到十二指肠深部，发现占位性病变，取病检确诊为原发性十二指肠癌的病例。由此可见，顽固性呕吐的病因复杂多样，不能仅凭单一检查手段确诊。

SMAS为良性疾病，不提倡积极手术治疗。急性发作期采取保守治疗，嘱禁食，予胃肠减压、肠外营养，予对症治疗后缓解率约为83%[7]。对于合并焦虑、抑郁等情绪的患者酌情使用抗精神病药物，可提高患者依从性；缓解期主要指导患者进行生活饮食上的调整。有文献报道[8]重度营养不良者使用经皮内镜下胃/空肠造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J)可达治疗目的。杨应彪[9]指出，早期肠内营养持续2周后，因患者营养状态改善，大部分患者肠系膜上动脉夹角明显增加，部分患者随时间推移，消化道钡餐可见十二指肠压迹消失。而病程长、症状重、非手术不能缓解者可考虑外科手术，最常用术式为十二指肠空肠吻合术。对于青少年期起病者，趋于成熟的小儿腹腔镜技术可使手术创伤更小，术后恢复更快，对患者有更好的疗效[10]。

随着影像技术的发展，SMAS不再是疑难杂症，临床医生应该加深对该疾病的认识，在诊治过程中敏锐捕捉细节，合理安排检查，提高诊疗效率。