钱龙秀 吴文笛

摘要：通过分析胃脘痛病肝寒犯胃型的病机和吴茱萸汤的作用机制，结合吴氏扶阳学术思想“辨证尤重亚阳虚”、“扶阳抑阴承佩衡”理念，在臨床上，胃脘痛辨证先别阴阳，尤重视对亚阳虚型的辨别，论治首重脾肾阳气，及早扶助阳气可较快获得满意的临床疗效。吴茱萸汤具有温中补虚，降逆止呕功效，临证加味可有效治疗肝寒犯胃型胃脘痛。

关键词：胃脘痛;肝寒犯胃;吴茱萸汤

中图分类号：R256.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）03-0009-03

胃脘痛，又称胃痛，是指以上腹胃脘部疼痛为主症的病证[1]。中医认为，胃脘痛常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚，以致胃气郁滞，和降失司，不通则痛。胃脘痛，在辨证上，古今医家、中医院校各版教材所列证型不尽相同，但必有肝气犯胃证[2];在论治上，肝气犯胃证多用柴胡疏肝散加减，临床运用效果满意，能有效降低患者中医症状积分[3]。笔者跟随云南吴氏扶阳学术流派第四代传承人吴文笛教授门诊学习，导师在临床上诊治胃脘痛肝寒犯胃证，投以吴茱萸汤加味，效若桴鼓，屡获良效。本文欲探析吴茱萸汤加味治疗肝寒犯胃型胃脘痛的理论，探析如下。

1 病机分析

胃脘痛，作为病名首见于《内经》。关于肝胃二者关系，历代论述颇多。《灵枢·经脉》言“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃……”指出足厥阴肝经经脉夹胃脘循行，其在生理、病理上更是息息相关，诚如《血证论·脏腑病机论》所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免[4]。”水谷入胃，赖于肝之疏泄方能运化，肝失疏泄，则水谷滞留，胃失通降，不通则痛。《素问·六元正纪大论》曰：“胃痛唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”木克土，即五行中木对土的克制和制约，此为生理现象;木乘土，即当肝气太过或脾气不及，导致木过度克制土，称为木旺乘土或土虚木乘，则为病理状态。现今，肝木已乘于戊土，若肝再挟邪气而来，其克伐胃脘程度往往较剧烈，即《难经·经释》曰“所不胜，克我者也。脏气本已相制，而邪气挟其力而来，残削必甚，故为贼邪”。虽现行教材只有笼统的肝气犯胃一证，但临床情况往往复杂多变，医者更应细查明辨。有学者指出[5]，肝胃不和有单纯肝气郁结而乘犯胃土者，有肝郁化火而乘犯胃土者，亦有肝寒气滞而乘犯胃土者。蔡林等[6]认为，若肝寒内盛，最易侵犯脾胃。肝寒犯胃型的辨证要点：胃脘部疼痛、喜温喜按、干呕、吐涎沫、遇寒加重、舌淡苔白润或腻、脉沉细弦等，部分伴巅顶部冷痛、头晕、嗳气、泛酸等[7]。

古今论肝，因其性刚愎，内寄相火，外应风木，故凡言证者，多谓实证热证，凡论治者，常举清肝泻肝，很少有人论及温肝补肝[8]。诚然，“肝寒”一词所见所闻甚少矣。何谓“肝寒”，为何“肝寒”？黄元御《四圣心源·卷二》言“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生[9]。”指出厥阴肝木之生长与脾肾二者密切相关，肾水温脾土燥则肝木发荣，反之，则木郁生风，可知，肝之病根在于脾肾。又《四圣心源·卷一》云“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木，肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本。”进一步探讨肝木脾土肾水三者的关系，己土生化气血充沛，坎中真阳温肾水，则肝血温而木生发。肝脾肾三脏各司其职，其最关键在于阳气的生升，此阳气乃肾中之真阳也，真阳原寄于肾，子时阳气发动，先行于太阳经，而后行于诸经。脾肾阳气充足，则真阳之气机发动如常，阳气昼夜循环，周而复始，发挥温煦、推动之功能，肝木能生升条达，则脾升胃降中焦调，反之，脾肾阳气不足，则水寒土湿，致肝寒木郁克土。寒湿皆为阴邪也，阴邪为何生？正所谓阳虚则阴盛，阴盛则损阳，如此循环，终致“阴阳离决，精气乃绝”。总之，“肝寒”之根本在于脾肾阳气不足矣。人与天地万物相参，放眼自然界，寒湿之地均为一派荒凉，今肝木生长于寒水湿土之界，其生发之机必然受损，郁而挟寒湿之邪乘于戊土，故胃脘疼痛尤甚。

《内经知要》云：“火者，阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”即所谓得阳者生，失阳者亡，阳气于生命而言其重要程度不言而喻。然放眼当今社会，董月秋等[10]指出，人们经常熬夜，贪凉喜冷，滥用清热解毒药物、抗生素，缺乏运动等均会耗损人体阳气，阳气损伤，先天失于后天的滋养，后天失于先天的资助，终致脾肾阳虚，木郁贼土，气滞寒凝，不通则痛。聂坚教授认为[11]，气候上，昆明有“四季无寒暑、一雨便成冬”的特点，易致湿气内阻，饮食上，喜肥甘厚味、辛辣麻咸，长此以往，易致脾虚湿阻。湿为阴邪最易伤阳，黄元御言“土生于火而火灭于水，土燥则克水，土湿则水气泛滥，侮土而灭火”，土虽克水，湿则不能克水，且克伐肾中之阳，致肾阳虚损，终致脾肾阳虚。

2 吴茱萸汤的作用机制分析

吴茱萸汤出自《伤寒论杂病论》，又名茱萸汤，由吴茱萸一升，生姜六两，人参三两，大枣十二枚组成，据考证[12]，吴茱萸用量约83.128 g，生姜约82.8 g，人参约41.4 g，大枣约36.85 g，用于治疗“阳明寒呕”、“少阴吐逆”、“厥阴头痛”。有学者指出，仲景用吴茱萸汤主治病证虽有别，但其基本病机是一致的，都是肝胃虚寒，浊阴上逆[13]。王辉等[14]认为，仲景运用吴茱萸汤于胃气虚寒或肝寒犯胃之证。有学者分析指出，六经之中阳明主阖，厥阴亦主阖，一阴一阳，互为影响，故其生理病理上多有联系。吴茱萸汤即是病象为阳明而实则为厥阴为病波及阳明。

吴茱萸汤为温里剂，具有温中补虚，降逆止呕功效[15]。方中吴茱萸辛散苦泄，性热祛寒，入肝经，为治肝寒气滞诸痛之主药[16];生姜性辛温，温胃散寒，《医方论》言“吴茱萸性烈善降，得姜之温通，用以破除阴气有余矣。”人参、大枣补脾益气。现代药理研究证实，吴茱萸具有抗炎、镇痛、抗溃疡、止吐止泻等药理作用[17]。生姜具有杀菌镇痛、抗炎之功效，实验表明，一定量的生姜提取物可有效抑制胃液分泌，能治疗胃溃疡[18];另外，体外实验也表明鲜姜汁可以杀灭幽门螺杆菌[19]。人参皂苷能增强消化、吸收功能，提高胃蛋白酶活性，保护胃肠细胞，改善脾虚症状。大枣多糖可以改善肠道环境，减少肠道黏膜接触有毒物质和其他有害物质。据动物实验研究，吴茱萸汤对慢性胃溃疡造模大鼠的胃液量、总酸度及胃蛋白酶活性有明显的抑制作用[20]。李冀等[20]研究发现，吴茱萸汤有明显的促进胃溃疡愈合作用，其机制可能是通过促进6-酮-前列腺素F1α的合成、释放，增强胃黏膜防御能力和修复能力。临床试验研究证明，吴茱萸汤治疗肝寒犯胃型胃脘痛效果理想，能提高治疗有效率，缩短病程，且用药安全性高，值得推广[21]。郑逢民等[22]运用吴茱萸汤加味治疗肝寒犯胃型慢性浅表性胃150例，总有效率为93.3%。有学者指出，在治疗肝寒犯胃型慢性浅表性胃炎时，为缓解症状，可加入理气止痛之药[23]。

3 典型病案

患者，男，57岁，2020年10月28日以“胃脘胀痛，伴泛酸、嗳气1周”为主诉就诊。1周前无明显异常诱因出现胃脘部疼痛，呈胀痛，伴泛酸、嗳气，餐后加重，嗳气、矢气后疼痛减轻，曾自行口服西药和中成药（具体不详）后疼痛稍好转。今为求中医药治疗，遂来我科门诊就诊。刻下症见：胃脘部疼痛，餐后加重，伴反酸、嗳气，面色晦暗，少气懒言，平素感神疲乏力，四末欠温，大便溏结不调，纳眠可，舌淡暗夹青，舌质嫩，舌体胖大，苔白腻，舌下脉络迂曲粗大，脉沉弦细。中医诊断为胃脘痛，证属肝寒犯胃，治疗温肝和胃止痛。予吴茱萸汤加味治疗。处方：制吴茱萸10 g，干姜15 g，党参15 g，陈皮10 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，丁香10 g，醋鸡内金15 g，海螵蛸15 g，麸炒芡实15 g，射干15 g，桔梗10 g，川芎10 g，佛手15 g，盐小茴香10 g，黄柏10 g，砂仁10 g（后下），烫骨碎补30 g，炒苦杏仁10 g（后下），姜厚朴15 g，乌梅30 g，黄连20 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。 5剂，每日1剂，温水冲服，饭后1 h温服。

2020年11月5日二诊：患者诉服药后胃脘疼痛明显缓解，自觉精神状态显著改善，泛酸、嗳气症状减轻，舌淡红质嫩，舌体胖大，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉细。效不更方，在上方基础上，干姜用至20 g，加肉桂15 g，芡实15 g，花椒10 g，去麸炒芡实、射干桔梗，再服5剂，煎服方法同前。

按：《内经》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，本案患者年近六旬，《内经》言“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，年逾四旬，人体阳气已耗损颇多。细察患者面色晦暗，少气懒言，平素易神疲乏力，四末欠温，乃阳气不足之征，符合吴荣祖教授提出的亚阳虚证，即还未到少阴病“脉微细，但欲寐”阶段，未出现明显阳热不足的病理现象[24]。郑钦安言“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命”，若真气衰，则“阴气自然必盛”，现阳气不足，寒湿之邪弥漫，肝气条达不畅郁而犯胃，胃脘疼痛，伴泛酸、嗳气，舌脉象均为气滞血瘀之象。治疗以温肝和胃止痛，予吴茱萸汤加味治疗。方中吴茱萸散寒止痛降逆，配合丁香补肾助阳，麸炒芡实益肾补脾，干姜温中散寒，盐小茴香散寒止痛、理气和胃，甘草味甘，取“甘者缓也”之意，以缓急止痛;姜半夏、陈皮和茯苓三药燥湿化痰，和胃降逆，茯苓还有健脾之功，党参健脾益肺，醋鸡内金健胃消食，海螵蛸制酸止痛，佛手疏肝解郁，使气机条畅，则通而不痛，川芎行气活血，炒苦杏仁、姜厚朴、乌梅以降肺气、胃气和胆火，黄柏、砂仁乃封髓丹之意，收敛离位之相火，烫骨碎引火归原，黄连清虚火，射干、桔梗宣肺利咽、止痛;柏子仁养心安神、润肠通便。

4 小结

胃脘痛作为常见病，现行教科书并无单独“肝寒犯胃”一型，但是，诚如导师所言，一切辨证论治都是从患者出发而不是从书本出发。临床上患者所述症状往往繁杂无序，如何通过现象把握本质，最考验医师水平，然诚如郑钦安言“医学一途，不难于用药，而难于识症;亦不难于识症，而难于识阴阳。”尤其对亚阳虚证这种症状不典型的，如确能早识别，早治疗，可大幅提高临床疗效。

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（收稿日期：2021-09-01）