徐 康 郭 勇 吴建国 顾拥军 尹律平

跟骨骨刺综合征(Heel spur syndrome,HSS)是临床上的常见疾病、多发疾病，临床症状以足跟部疼痛为主。足跟痛常见于中老年人，在长距离行走及长时间站立后加重，严重影响患者的工作及生活[1]。HSS是目前公认的病程漫长，易于反复，较难治愈的疾病[2]。西医治疗方法主要有：口服非甾体类消炎药物、跖筋膜部分切断术、内窥镜手术、局部封闭术、钻孔减压术等[3]。但是因药物不良反应、手术创伤、住院、费用高等原因，在临床上无法广泛开展，患者接受程度较低。中医学常见疗法有：口服中药、外敷中药、针灸理疗等。其中作为外治法的中药熏洗因具有操作方便、花费小、无需住院、无创伤等优点，而广泛应用于临床。中医学将本病归属于“骨痹”范畴，认为年老机体衰退、长期慢性损伤等原因，加之时有风寒湿等外邪入侵而导致。如梁红艳[4]将跟痛症分为湿热阻滞型、湿邪重着型、气血亏虚型、肝肾阴虚型、痰瘀阻滞型，但是病程日久，最终常为痰瘀阻滞型。与中医学中“久病多痰瘀”的思想吻合，亦与宜兴市中医医院骨伤科临床经验相吻合。科室的特色制剂“骨刺肿痛散”，起初常用于治疗病程日久的膝关节炎[5-7]，且临床疗效满意。分析到HSS与膝关节炎的发病原因、病程、机制等相似，遂将具有破痰瘀、利关节、行气滞、止痹痛的“骨刺肿痛散”用于治疗HSS。临床使用研究后发现“骨刺肿痛散”熏洗法治疗HSS效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选自2018年8月1日—2019年8月1日宜兴市中医医院骨科门诊诊治的符合纳入标准的HSS跟痛症患者共62例，随机分成对照组和治疗组，各31例。对照组患者共31例，男性14例，女性17例；年龄48～70岁，平均年龄(60.3±6.64)岁；病程为6～22个月，平均病程为(12.26±4.16)个月。治疗组患者共31例，男性16例，女性15例；年龄49～70岁，平均年龄(62.0±6.95)岁；病程为6～22个月，平均病程为(13.19±4.39)个月。2组性别、年龄、平均病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《足踝外科学》[8]中跟痛症的诊断标准：①跟骨跖面疼痛，尤其是在休息较长时间或者起床后下地的前1、2步活动时疼痛明显，稍活动后足跟疼痛可缓解，但是长时间站立行走等活动再次加重；②查体跖腱膜止点跟骨结节处常有明显压痛；③X线可见跟骨结节跖侧骨刺，常呈“鸟嘴样”骨刺。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医骨伤科学》[9]足跟痛拟定：①起病缓慢，多为一侧发病，可有数月或数年的病史，足跟部疼痛；②常常因睡觉后或者久坐后刚下地行走时疼痛剧烈，行走片刻后疼痛有所减轻，但是长时间行走或站立后疼痛再次加重；③跟骨外观一般无明显肿胀、瘀紫等，查体常伴有跟骨的跖侧面和/或侧面压痛；④辅助跟骨侧位X 线显示有跟骨骨刺生长。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合上述诊断标准者；年龄在40～70周岁者；均为一侧足跟疼痛者；均自愿自觉配合完成相关治疗及疗效评定者；均无相关药品过敏情况者；足部皮肤无破损、无皮肤病者；无跟骨骨折、肿瘤、结核等疾病者；无消化道溃疡及相关病史者。排除标准：无法配合诊治及相应评估者，自愿退出者。

1.4 治疗方法对照组：采用口服塞来昔布方案。塞来昔布(0.2 g×6片/盒 辉瑞制药有限公司 国药准字J20140072)每次1片，每日2次，口服，10 d为一个疗程。若出现消化道溃疡等情况时，立即停药专科就诊。治疗期间，告知患者勿剧烈活动或者长久站立、行走等。治疗组：以“骨刺肿痛散”煎水先熏蒸后洗治疗方案。“骨刺肿痛散”为科室特色制剂，曾获得宜兴市科技进步奖三等奖。药物组成：生胆南星、生半夏、白芥子、桃仁、红花、生大黄、血竭、木香各适量(具体配比保密)。将上述药物混合均匀后打碎，每次取约100 g药量，装于小布袋内封口，以适量水煎煮约30 min，先熏蒸足部，待温度降至可忍受后行擦洗疗法，另熏洗前加入陈醋约50 g。总需水量以双足置于泡脚桶后液面可以达踝部5 cm以上为宜。熏洗法每日1次。10 d为一个疗程。若出现用药部位皮疹、瘙痒等情况，及时停药并专科就诊。

1.5 观察指标

1.5.1 VAS评分2组均于治疗前、治疗1个疗程、1个月后随访，采用视觉模拟评分法(VAS评分法)进行评分，分值越高表示疼痛越剧烈：0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。临床诊疗目的是让患者可以恢复正常的生活状态，本研究中VAS评分时采取综合评分的办法:既不是刚下地行走头几步的疼痛值，也不是休息时疼痛值，而是患者结合1 d的日常活动后所做出的综合评分。

1.5.2 足部功能评分参照Maryland足部功能评分表进行评分。满分为100分，其中疼痛项评分占45分；功能项评分占40分，包括行走距离、穿鞋要求等，外观占10分，活动度占5分。但是本研究中为跟骨骨刺引起足跟疼痛患者，均无踝关节等活动异常及踝关节肿胀情况，遂剔除外观及活动度评分。

1.5.3 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[10]制定的疗效判定标准进行评定。治愈：足跟部疼痛症状完全消失；显效：足跟部疼痛症状明显减轻，长时间站立、行走后时有疼痛；好转：足跟部疼痛症状有所缓解，但是日常仍有足跟部疼痛症状；无效：足跟部疼痛症状较治疗前无改变，甚至加重。总有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 VAS评分治疗前2组VAS评分经分析，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个疗程后2组VAS评分均下降，2组VAS评分组内比较，经分析差异有统计学意义(P<0.05)，说明2组治疗均有止痛效果；2组治疗1个疗程后VAS评分组间比较，经分析差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组止痛作用强于对照组。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 (例，

2.2 足部功能评分组内比较：治疗前与治疗1个疗程后足部功能评分，差异有统计学意义，P<0.05，即2组患者治疗均有改善足部功能的作用。组间比较：治疗前2组患者足部功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个疗程后2组足部功能评分，差异有统计学意义，P<0.05，即治疗组改善足部功能作用优于对照组。见表2。

表2 2组患者足部功能评分比较 (例，

2.3 临床疗效2组患者治疗1个疗程后临床疗效比较，差异有统计学意义，P<0.05，即治疗组临床总有效率高于对照组，临床疗效更好。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

HSS是临床上的常见疾病、多发疾病，多见于中老年人群中，常以跟痛症为表现。据报道，临床上因足部不适到医院就诊者，其中约15%的人是因为足跟痛，而其中超过70%的患者是HSS导致的[11]。虽然目前西医学对于跟骨骨刺的病因、生长形态、速度等方面，暂时没有明确的统一结论[12]。但是国内外均有研究显示跟骨骨刺的发生与足底筋膜炎等疾病有相关联系[13]，并认为跟骨骨刺和足底筋膜炎是临床上足跟痛的常见原因[14]。西医对于此病目前治疗方法主要有：口服消炎镇痛类药物、局部封闭、开放手术、内窥镜下手术等治疗。但是均有药物、手术等相关不良反应及损伤等缺点，不能为大部分患者接受[15]。

中医学中虽没有专属病名，但是可以将其归属于“痹证”范畴进行论治。认为随着年龄增大，人体机能逐渐衰弱，肝肾亏虚，筋骨失养，正气内虚，风、寒、湿趁机侵犯，日久筋脉不畅，痰瘀化生，筋脉不通，而致疼痛[16]。宜兴市中医医院骨伤科临证时发现此病病程较久，迁延难愈，局部疼痛，易于复发，遂从痰瘀阻滞角度进行治疗。即所谓“久病多有痰作祟”“久病多瘀”。《丹溪心法》亦有：“痰加瘀血，遂成窠囊”。遂将具有化痰通络、软坚散结、舒筋活血、理气止痛的“骨刺肿痛散”应用于HSS的临床治疗。经研究结果显示：此法操作简单，效果显著，患者易于接受。方中白芥子为辛热之品，善于利气、豁痰、散积、消肿，能够有效消除盘踞病所的痰邪；生半夏、生胆南星可以化痰、除湿、止痛；大黄、血竭、桃仁、红花共有通络活血、散瘀止痛之效；木香辛温通散之功，可以增加行气、止痛之效。全方可达破痰瘀、利关节、行气滞、止痹痛之效。

据临床研究显示熏洗法具有借助热力改善足跟部微循环，促进局部炎性反应吸收，加快炎症消退等作用[17、18]。因此，本研究在遵循以往治疗原则的基础上以熏洗的热量增加药物吸收及作用，从而提高临床疗效。另外本研究中 “骨刺肿痛散”的使用方法较以往稍有不同，增加陈醋。因为考虑足跟部位皮肤较厚，加入陈醋促进药物吸收、增加药物作用。临床研究结果显示：陈醋，性味酸温，具有促进局部毛孔与毛细血管扩张的作用，联合熏洗法，同时发挥热与药的双重作用，具有加速血液、淋巴循环，加速中药吸收，镇痛、活络关节、松弛肌肉组织，迅速缓解疼痛[19]。

总体而言，“骨刺肿痛散”加用陈醋以熏洗法治疗HSS临床疗效显著，具有起效迅速、操作方便、花费少、无创伤、无毒副反应等优点。另在本临床研究回访中发现，有的患者将供1次治疗的药物反复使用2 d，但是效果仍旧明显，对于临床降低患者治疗费用有一定指导意义。

当然，本研究亦有不足之处，只是纳入有跟骨骨刺的足痛症患者。但是临床上经常发现，无跟骨骨刺的亦有可能发生跟痛症。临床报道中亦有相似发现，如严培军等[20]和Zhou等[13]临床研究发现临床表现和X片表现不符合，即有骨刺者可无临床症状，有临床症状者可无骨刺。但是宜兴市中医医院门诊经验发现，采用相同治疗亦有一定临床疗效，具体原因及机制尚待进一步研究。