李 杰 熊 颖 黄炳林 廖 鹏 孔欣怡

结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢物进入胸膜腔引起的胸膜炎症，如果治疗不及时可能发生胸膜包裹粘连、胸廓塌陷、支气管胸膜瘘、脓胸等并发症，重者需外科手术治疗。传统的治疗方法包括胸腔内局部注入抗结核药物、糖皮质激素或尿激酶等，均为有创性操作，且治疗效果存在争议。尤其在胸腔积液量少且存在胸膜粘连时，经皮穿刺及胸腔注药均无法实现，一定程度上影响了治疗效果。

中医定向透药治疗是继口服、肌肉、静脉之外的一种新的局部给药方式，作为一项新兴靶位透药技术，在临床上已被用于多种感染性疾病的治疗，并取得了一定的疗效。2019年6月1日—2020年12月31日，本课题组将该疗法用于结核性胸膜炎患者治疗并评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江西省胸科医院结核性胸膜炎患者60例，随机分为 2 组。对照组30 例，男 18 例，女 12 例；平均年龄(52.16 ±6.25)岁。透药组30 例，男 16例，女14 例；平均年龄(54.15±6.27)岁。2组性别、年龄比较，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参考《中华人民共和国卫生行业标准—肺结核诊断(WS 288—2017)》[1]。诊断依据：①症状：发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗等。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。②体征：积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。③实验室检查：结核抗体、T细胞斑点试验或PPD(结核菌素试验)阳性；胸液外观多呈草黄色，透明或微浊或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性。比重1.018以上，Rivalta试验阳性。pH值7.00～7.30。有核细胞数(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒细胞占优势，后期可以淋巴细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)>45 U/L或胸水ADA/血清ADA>1。④胸部CT或胸腔彩超提示胸腔积液或胸膜肥厚。中医诊断标准参照《中医内科学》[2]中悬饮。诊断依据：初期以咳唾胸胁隐痛，或伴有恶寒发热为主。发病缓解不一。积饮形成后，胸痛减轻，胸闷逐渐明显，重者有呼吸困难。积饮消退，可后遗胸胁疼痛，咳声不扬，少痰，迁延不已。证候分型：① 邪郁少阳型：寒热往来，或恶寒发热，胸胁疼痛，咳嗽痰少，舌苔薄白或黄，脉弦数。②饮停胸胁型：咳唾时胸胁引痛，转侧不利，偏卧于病侧则痛缓，肋间胀满，呼吸急促，舌苔薄白，脉象沉弦。③肺络不畅型：胸胁疼痛，呼吸不畅，或有闷咳，迁延不已。舌苔薄，脉弦细。临床疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》[3]制定：①临床控制：胸闷气促、咳嗽咳痰症状消失，胸腔积液完全吸收。②显效：胸闷气促、咳嗽咳痰症状明显减轻，胸腔积液大部分吸收。③有效：胸闷气促、咳嗽咳痰症状有所减轻，胸腔积液有所吸收但程度不及显效。④无效：胸闷气促、咳嗽咳痰症状无改善或加重，胸腔积液无吸收或明显增加。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合中西医结核性胸膜炎诊断者；②合并胸膜肥厚或粘连者。排除标准：①神志不清、卧床不起者；②对电极贴过敏者；③不能完成1个疗程(7 d)治疗者；④病情危重，需行机械通气者；⑤严重的心、脑功能障碍者；⑥肝肾功能不全者；⑦造血功能障碍者；⑧有精神病史者；⑨妊娠及哺乳期妇女；⑩1 个月内曾使用糖皮质激素者；近1 个月参加过其他临床试验者。

1.4 剔除与脱落标准①不符合纳入标准，无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性；②受试者依从性差，发生其他并发症不宜继续接受试验；③治疗中途自行退出。

1.5 治疗方法对照组(30例)：进行抗结核治疗，未使用任何中药或中成药，并贴敷安慰剂贴膏(糊精、焦糖粉、淀粉组成)，模糊外观，与治疗组透化贴重量相等，20 min/次，每天1次。中药透化治疗组(30例)：在抗结核治疗基础上，连续透化治疗，透药贴剂由38种中草药(人参、灵芝、紫苏、荆芥、茯苓、麻黄、白芥子、生甘草、公丁香等)组成，20 min/次，每天1次。透化治疗系统及中药热敷透化垫均购自河南中泰医疗科技公司。

1.6 观察指标①症状缓解程度：发热、咳嗽咳痰、胸痛等。②胸腔积液量：每周复查胸腔彩超1次，出院后1个月再次复查。

1.7 统计学方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布采用成组t检验，偏态分布采用配对秩和检验，2组率间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状消失时间透药组相较于对照组在对发热、盗汗、胸闷、胸痛、乏力等症状缓解方面差异有统计学意义(P<0.01)，但对咳嗽及纳差等症状缓解方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床症状消失时间比较 (例，

2.2 胸水消失时间、胸膜厚度透药组较对照组在胸水消失时间及胸膜厚度缓解方面差异均有统计学意义(P<0.01)，透药组在改善胸水吸收及减轻胸膜厚度方面有较好优势。见表2。

表2 2组患者胸水消失时间、胸膜厚度比较 (例，

2.3 疗效对照组治疗后总有效率为73.33%，透药组为 90.00%，2组差异有统计学意义(P≤0.05)，透药组整体临床疗效优于对照组。见表3。

表3 2组患者疗效比较 (例，%)

3 讨论

结核性胸膜炎是一种常见的胸膜疾病，部分原因是结核分枝杆菌产生的代谢产物进入正处于高度过敏状态的胸膜腔中引起的胸膜炎症，部分原因为结核杆菌直接感染所致。临床表现为低热、盗汗、乏力、虚弱、咳嗽、咳痰、咯血等症状。疾病早期，伴随着纤维素性渗出，渗出较少时，可有畏寒、发热、局限性针刺样胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加剧；之后随着更多胸腔积液的产生，疼痛消失，胸腔内有体积不等的积液，一般为渗出性，偶可见血性、脓性。当结核性胸膜炎并发细菌感染或大量结核菌直接感染胸膜腔时，则可发生脓胸及中毒症状，严重者可进展为呼吸困难。目前对于结核性胸膜炎患者的常规治疗主要包括经皮穿刺胸腔内局部注入抗结核药物、糖皮质激素或尿激酶等，均为有创性操作，且治疗效果存在争议。尤其在胸腔积液量少且存在胸膜粘连时，经皮穿刺及胸腔注药均无法实现，治疗效果差。

中医定向透药治疗是通过中医的经络穴位，将38种中药提纯、低温萃取、纳米孢子破壁处理后，利用透化技术可使药物分子和粒子快速穿透皮肤组织，将药物直接送达病变部位。此外，仪器在设计上引用了先进的中频技术，成功地把药物定向导入和中频仿生按摩治疗技术及热治疗技术融为一体，因而该仪器具有定向药物导入和中频仿生按摩及热治疗的多重功能，调制的中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，比低频电流更能到达人体组织的深部，靶向作用于患者病灶。其中所含成分如黄芪有益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿之功效，现代医学也证明其有增强机体免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗应激、降压和较广泛的抗菌作用；人参在中医理论中可治劳伤虚损，食少，倦怠，反胃吐食，大便滑泄，虚咳喘促，自汗暴脱，惊悸，健忘及一切气血津液不足之证。现代医学也证明其可增强机体的免疫功能，提高对有害刺激的抵御能力，可增强机体的应激能力和适应性；丁香在中医理论中可温中降逆、补肾助阳，用于治疗脾胃虚寒、呃逆呕吐、食少吐泻症状，现代医学证实其可促进胃液分泌、增强消化能力、减轻呕吐等作用。灵芝在中医理论中可养心安神，养肺益气，理气化瘀，滋肝健肾，现代医学证明其可调理和增强身体免疫力，且其含有的生物碱具有抗炎、镇痛和止血、排毒、抗氧化的作用。麻黄在中医理论中具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿功效，现代医学也证明其具有退热、扩张血管等作用。白芥子在中医理论中可理气化痰、通络止痛、温中散寒、止咳平喘，现代医学证明其可缓解疼痛。总结中西医理论，黄芪、人参、丁香等已有研究表明有杀灭结核菌或抑菌功能，丁香且能缓解结核药物胃肠道不良反应，麻黄具有抗炎功效，白芥子、黄芪在止痛方面有一定作用。因此可以预见药物组合对改善结核性胸膜炎的胸膜肥厚粘连、胸痛症状及改善免疫功能会有一定作用。

本研究表明结核性胸膜炎患者经透药治疗后发热、盗汗、胸闷、胸痛、乏力等症状较对照组明显缓解，可能与其含有中药成分缓解病情有关；但其对咳嗽及纳差的缓解效果不佳，可能与其组方不无关联，但具体原因需深入研究，这也为之后透药贴的优化提供了改进空间。胸水消失时间较对照组有明显优势，对胸膜厚度的缓解也较明显，这与毛晓辉等[4]、韩莉等[5]的结果相近，原因在于人参、丁香、灵芝等的杀灭结核菌及抑菌效果，及人参、黄芪的改善胸痛及促进胸水吸收；此外，透药组的总有效率明显高于对照组，且在临床控制、显效、有效方面均优于对照组，郭新枝等[6]、武树海[7]使用超声电导透入治疗也有类似效果，证明了透药治疗的整体优势要明显强于传统对照组。中医学是现代临床治疗的瑰宝，其一向推崇“整体观念”治病，通过透化治疗系统，调整人体阴阳平衡，扶正祛邪，增强人体免疫力。通过驱逐宿邪、痰饮和瘀血，疏通经络，活血通脉，温经散寒等作用从而达到防病治病的目的。本研究由于样本量小，观察周期较短，局限了对透化治疗长期疗效的评估，有待于更进一步完善评价中医药疗效。

综上，中医透化治疗能够有效改善结核性胸膜炎患者的临床症状及胸膜厚度，为中医药治疗结核性胸膜炎提供了新的切入点，值得进一步研究推广。