甘雁妃 钟礼信 戴奇山 聂玉强 王 轶

广州市第一人民医院(广州 510180)

自2019年12月新冠疫情发生以来，笔者所在的广州市第一人民医院曾先后派遣多支核酸采样支援队参与大规模核酸筛查，据统计，2021年5月31日—2021年6月26日，我院累计外派支援社区街道采集咽拭子混采标本达361 841人次。大规模核酸筛查一般需要社区街道、志愿者、医疗机构、核酸检测机构等多方人员参与，涉及面广，临时性和突发性强，且被筛查对象一般数量庞大，来源复杂，现场采样工作强度大，具有较高的生物安全风险。在采样至检测的整个环节中如何做好生物安全管理，避免产生生物危害是需要重点解决的问题。我们以关键词(“新冠”or“新型冠状病毒”)and“生物安全”)，对在2019年12月至2021年9月中国知网、万方数据、维普数据库中的文献进行检索，发现目前对新冠病毒核酸筛查的生物安全关注点主要集中在实验室生物安全及医疗机构内的采样检测流程方面。我们未检索到大规模新冠核酸筛查全流程生物安全方面的文献。考虑到大规模核酸筛查与院内核酸检测相比，具有工作强度大、涉及面广、临时性和突发性高等特点，生物安全风险相对较高，因此，有必要对大规模新冠核酸筛查的生物安全问题进行探讨。本文从大规模核酸筛查的核酸采集场所的生物安全、个人防护的生物安全、标本的采集转运检测的生物安全共3个方面进行总结梳理，以期为未来大规模核酸筛查提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取2021年5月31日—2021年6月26日我院参与核酸采样的9个街道/镇所有接受混采的群众，合计361 841人次，详见表1所示。

表1 2021年5月31日— 6月26日广州市第一人民医院支援街道/镇核酸采样情况统计表

图1 大规模新冠病毒核酸筛查的现场布局图

1.2 方法

所有标本采集方式均为咽拭子采集，标本在采样后2小时内送第三方检测公司检测。

1.3 生物安全操作说明

1.3.1 核酸采集场所的生物安全 本轮核酸筛查大部分采集场所设在通风良好的开阔地，有帐篷、屋顶等遮蔽物，配备有充电设备和照明设备等。如图1所示，场地可划分为清洁区、缓冲区、等候区、信息登记区、采样区、医疗废物暂存区共6个区域。

各区要求如下：①清洁区应相对封闭：用于清洁防护和采样物资放置，轮换人员休整等；②缓冲区应相对封闭，供工作人员穿脱个人防护用品；③等候区：待筛查人员经体温测量正常后进入等候区(如体温≥37.3 ℃，应及时就近送往发热门诊就诊)，等候区设置一米线，并有志愿者维持秩序，保证等候人员不聚集，不扎堆。等候区可划分绿色通道让老人、小孩、孕妇及其他行动不便者优先通行；④信息登记区：信息登记区配备必要的信息登记设备，尽可能使用手机、平板电脑等移动电子产品登记信息，还需配备充电宝等充电设备。志愿者负责登记被采样人员身份信息，发放样品条形码。若采用5合1混采或10合1混采方法进行大筛查时，按5人1组或者10人1组排队，由志愿者有序引导至采样区；⑤采样区：医护人员做好个人防护，按操作规范依次采样。被采样者可能会因咽喉刺激出现呕吐，应准备呕吐袋，若呕吐物污染采集区域，可以使用标本外泄应急处理包进行处理，具体见第1.3.3.2部分；⑥医疗废物暂存区：大筛查过程中产生的医疗废物采用双层黄色垃圾袋包装，用鹅颈打结法封口，分层封扎，粘贴医疗废物标识，集中放置于暂存区。大规模核酸筛查现场各类人员配置为1名医护人员，1名信息登记志愿者，2名维持秩序志愿者，采样速率为80人次/小时。

核酸采集场所应准备必要的急救设备和药品以应对低血糖、中暑等户外常见突发意外。

1.3.2 个人防护的生物安全问题 在接受大筛查任务前，所有人员均需接受生物安全培训，并经考核合格后方可参与。非直接采集标本的现场工作人员可在一级防护的基础上加N95口罩，例如维持秩序、登记信息的志愿者，清点和转运标本专门人员等。所用设备包括一次性医用帽子、N95口罩、工作服、隔离衣、医用橡胶(或丁腈)手套。

采集人员应进行二级防护，所用设备包括一次性医用帽子、N95口罩、护目镜或面屏、防护服、双层医用橡胶手套、一次性靴子。穿戴防护用品时，应2人一组进行互相检查。采样人员每4小时进行一次轮换。

标本接收和检测人员应进行二级防护，包括一次性医用帽子、N95口罩、护目镜或面屏、防护服、双层医用橡胶手套、一次性靴子。

标本发生泄漏时，应急处理人员应进行二级防护。

1.3.3 标本的采集、转运和检测的生物安全

1.3.3.1 采集区应配备合适数量的桌椅，桌面经75%酒精擦拭消毒后铺一次性医用垫单。采样时采集人员注意不要手持采样管，从而避免病毒保存液或口腔分泌物沾染手部，同时可防止手温加速病毒核酸降解。应将采样管放置在采样管架上。每采集完一个需要进行手部消毒或更换手套再采集下一个。如果防护服被生物样品污染，需及时进行更换。大规模核酸筛查应选用含病毒灭活液(如胍盐类的异硫氰酸胍或盐酸胍等，或表面活性剂)的采样管，首选含胍盐的采样管，以减少生物安全风险，同时可省略加热灭活处理步骤，节约时间[1]，提高检出率。已有研究表明，56 ℃加热30分钟灭活病毒的操作会增加核酸检测假阴性率[2- 3]。

1.3.3.2 根据《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》要求，标本采集后在室温(25 ℃)下放置不宜超过4小时，需尽快送往实验室。转运人员需每隔1小时清点一次标本，在采样后应仔细检查标本有无破损和泄漏，确认无破损、泄漏后用75%酒精喷洒消毒密封袋，放入标准转运箱中。若发现有破损泄漏，应立即启动标本外泄应急处理程序，并做好不合格样品登记，上报给医院职能部门。根据《新型冠状病毒肺炎样本意外溢洒事故处理规范(T/BPMA0005- 2020)》[4]，可准备标本外泄应急处理包，应包括：一次性医用帽子、N95口罩、护目镜或面屏、防护服、双层医用橡胶手套、一次性靴子、吸水纸、镊子、按5 g:1 L配备的含氯消毒剂和蒸馏水、喷壶、生物安全标识、隔离带和黄色医疗垃圾袋。在发生标本溢洒事故时可以现配现用5 g/L的含氯消毒液，及时处理。操作流程为：疏散周围群众，设置隔离带，禁止人员进入。先用吸水纸覆盖溢洒区域，覆盖面积应包括喷溅的最远处。然后用现配的5 g/L含氯消毒液从外围向中间倾倒，直至吸水纸全部润湿，注意不要扩大污染范围。作用30分钟后，用镊子夹取吸水纸放入双层黄色垃圾袋中，再反复用新吸水纸吸取剩余液体，用镊子夹取放入袋中，直至吸干。最后再喷洒一次5 g/L含氯消毒液进行终末消毒。黄色垃圾袋用鹅颈打结法封口，分层封扎，贴上生物安全标识，作为感染性废物高压灭菌处理。

1.3.3.3 标本在转运过程中应直立存放在生物安全箱内，长途运输时应使用干冰低温保存[5]。为尽量减少样品转运过程中的交叉污染，减小样品意外泄露的感染风险，标本转运应提前规划好路线，尽量远离人群密集区[6]。大规模筛查一般属于院外转运，应按照B类(UN3373)感染性物质要求进行三层包装[1]。样本转运需2人同行，转运人员和接收人员应当对标本进行双签收，接收人员检查转运箱有无破损。应该在生物安全二级或以上实验室进行标本打开，步骤为：标本转运箱外围喷洒75%酒精，放置在生物安全柜内打开，取出二级容器，喷洒75%酒精后开盖取出密封袋，密封袋喷洒75%酒精后取出采样管，注意检查采样管是否密封良好。确认采样管完好后对采样管外表面喷洒0.2%含氯消毒液(此处不建议用75%酒精，以免破坏标识字迹)[1]，进行后续检测处理。

1.3.3.4 结束采集任务后撤掉桌面的一次性医用垫单，现场桌椅用含75%酒精的湿毛巾擦拭。筛查工作人员结束任务后有条件的淋浴30分钟，更换干净衣服再回家。采集人员结束核酸采集任务后第1、3、7、14天各进行一次核酸检测。大筛查产生的医疗垃圾按照就近处理的原则，联系当地社区医院或者无害化处理公司及时清运，121 ℃高压消毒30分钟后作为普通医疗垃圾销毁处理。

1.3.3.5 采集后24小时内可以完成检测的标本可在4 ℃临时存放，否则应在- 70 ℃及以下保存，标本应避免反复冻融。核酸提取分手工提取和自动提取两种，应尽量采用自动提取的方式，减少操作人员的生物安全风险，提高工作效率[7]。人工操作时应动作轻柔，减少气溶胶的产生。核酸提取和检测应尽可能在生物安全柜中进行。检测结束后用75%酒精做好工作台面的擦拭消毒和空气的紫外线照射消毒(至少60分钟)，必要时可使用核酸清除剂清除残留核酸。生物安全柜使用75%酒精擦拭消毒后再用紫外线照射30分钟[1]。

2 结 果

共采集361 841人次咽拭子混采标本，其中，5合1标本121 521人次，10合1标本240 320人次。标本零污染零丢失，未发生一例生物安全事件，圆满完成筛查任务。参与采样的医护人员均完成4次核酸检测和自我健康监测，未发生院感事件。

3 讨 论

大规模核酸筛查是新冠肺炎防控的重要措施，它与重点人群核酸检测相互结合，可以及时发现新冠病毒感染者，减少疫情蔓延风险。大规模核酸筛查涉及的生物安全问题需要引起高度关注，本文通过总结梳理三方面的生物安全经验，希望对以后进行大规模核酸筛查提供一定的参考。核酸采集场所方面，应首选大型、开阔空旷、上方有良好遮蔽、通风良好的区域[8]，如室内体育馆等。建议每个区每个街道在平时设置规划好公共卫生应急场所，提前准备桌椅、照明设备、充电设备等物资。无自然通风条件的可通过机械排风实现空气流通。如果场地设在室外，应配备足够帐篷，防雨防暑，注意电线、插座的摆放，避免雨天漏电事故的发生。个人防护方面，应根据各类人员的接触风险等级来选择防护设备。接触风险最高的采样人员、标本接收及检测人员、样品泄露后应急处理人员应采取二级防护，采集现场非采样人员及标本转运人员则采用一级防护加N95口罩。采样至检测的全流程中，特别要注意采样及样本转运过程中标本溢洒的应急处理，在平时应做好应急演练，工作人员经生物安全培训合格后才可上岗。