戴中亮 田 迪 邢燕梅 陈长友 林 娟 宋意锋 田 雅 王 萍 石 伟

深圳市人民医院麻醉科(深圳 518020)

寒战在椎管内麻醉中的发生率约占5%～65%，寒战的发作会增加剖宫产的不适感与疼痛感，同时还会增加机体各系统功能代谢，影响手术进行[1]。产妇实施硬膜外麻醉后，运动神经及感觉神经会被阻滞，使骨骼失去机体支配作用，无法进行收缩，部分交感神经也被阻止，导致末梢血管的冷刺激反应被减弱，阻滞区域体表血管扩张分散热能，导致体温降低，而患者在该状态下无法快速重新建立中心体温平衡，因此会引发寒战[2]。术中寒战会影响血压、心率、颅内压、眼内压及机体CO2生成量与机体耗氧，机体供氧不足还可能引发胎儿宫内窘迫。因此有效防治剖宫产围术期寒战十分必要[3]。布托啡诺是阿片受体激动拮抗剂，可通过激动κ受体发挥镇静、镇痛及抗寒战的作用。其对μ受体具有拮抗和激动双重作用，所以发生呼吸抑制的几率较低[4]。该麻醉药物治疗寒战的机制可能与其在脊髓节段抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺的再摄取有关[5]。由于手术、疾病种类不同，因此麻醉的使用剂量也不同，目前临床对于布托啡诺的推荐剂量为8～12 mg，但该范围较大，尤其对于剖宫产术，若剂量使用不当，很可能影响母婴安全。基于此，本文在剖宫产妇女围术期采用不同剂量布托啡诺治疗寒战，以为寻求一种最理想的治疗剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2020年11月期间于本院分娩的150例剖宫产妇女作为研究对象，按照随机数字表法分为A组、B组、C组，各组50例。收集各组基本资料：年龄、孕周、体质量指数(body mass index, BMI)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)。A组年龄20～34岁，平均年龄(27.05±4.57)岁；孕周40～42周，平均孕周(41.10±0.72)周；分娩前BMI 27～29 kg/m2，平均(28.08±1.04)kg/m2；DBP 75～86 mmHg，平均DBP(80.50±6.89)mmHg；SBP 109～130 mmHg，平均SBP(119.25±10.64)mmHg。B组年龄20～35岁，平均年龄(27.01±4.52)岁；孕周39～42周，平均孕周(40.73±0.65)周；分娩前BMI 28～29 kg/m2，平均(28.50±1.30)kg/m2；DBP 77～85 mmHg，平均DBP(81.02±7.02)mmHg，SBP 105～135 mmHg，平均SBP(120.12±10.70)mmHg。C组年龄21～34岁，平均年龄(27.51±4.63)岁；孕周40～42周，平均孕周(41.10±0.72)周；分娩前BMI 27～29 kg/m2，平均(28.13±1.09)kg/m2；DBP 72～89 mmHg，平均DBP(80.49±6.70)mmHg；SBP 110～135 mmHg，平均SBP(122.50±11.69)mmHg。2组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。研究符合院内医学伦理委员会相关标准。

1.2 入选标准

纳入标准：均为初产妇，且为单胎；麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，无麻醉禁忌症，麻醉均为椎管内麻醉；具备剖宫产指征，无脐带脱落、胎盘早剥；产前血压、血糖均处于正常水平；已签署研究知情同意书。排除标准：经阴道分娩者；存在子宫或阴道器质性病变或有既往手术史；凝血功能障碍；存在内分泌系统疾病；有既往精神病史。

1.3 方法

患者进入手术室前30 min肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠。硬膜外隙注射利多卡因20 g/L。入室后开通静脉通路，做好血压、心率、血氧饱和度等生命体征及双频脑电指数监测。若患者持续出现寒战2 min未消失，均采用连续硬膜外麻醉，选择L2/3椎间隙为穿刺点，穿刺成功后在头侧留置4～5 cm导管，麻醉平面控制在T10水平以下，A组给予0.01 mg/kg布托啡诺静脉注射，B组给予0.02 mg/kg，C组给予0.03 mg/kg。均用0.9%氯化钠稀释至0.1 g/L。

1.4 观察指标

(1)临床疗效：用药5 min寒战消失(无肌肉颤抖表现)为显效；寒战减轻(无肌肉颤抖，但存在外周血管收缩及汗毛竖起现象)为有效；寒战无变化为无效。显效+有效纳入总有效率。(2)血流动力学：分别于麻醉开始前(T0)、麻醉开始时(T1)、麻醉30 min后(T2)、手术结束时(T3)、术后12 h(T4)5个时间段取患者外周静脉血3 mL,进行3 000 r/min离心10 min处理后，取上清液，观察产妇SBP、DBP、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)指标。(3)镇静评分：于麻醉开始时(T1)、麻醉30 min后(T2)、手术结束后5 min(T3)采用Ramesay评分评估，1分为焦虑、不安静；2分为镇静配合；3分为嗜睡，听从指令；4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼叫反应迟钝；6分为唤不醒，深睡。(4)不良反应：记录患者用药后出现呼吸道梗阻、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率。(5)新生儿Apgar评分：胎儿娩出后1 min、5 min、10 min进行新生儿 Apgar评分评估，内容包括脉搏、呼吸、肌张力、对刺激的反应、外貌肤色5项，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，<4分为重度窒息。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效

B组治疗有效率(98.00%)与A组(96.00%)、C组(90.00%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组临床疗效比较 [n=50，n(%)]

2.2 血流动力学

3组T0—T4时间点SBP、DBP、MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组血流动力学比较

2.3 Ramesay评分

3组T1、T2时间段Ramesay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，C组T3时间段Ramesay评分

表3 3组Ramesay评分比较 分)]

2.4 不良反应

C组不良反应发生率(16.00%)高于B组(4.00%)与A组(4.00%)(P<0.05)，见表4。

表4 3组不良反应比较 [n=50，n(%)]

2.5 新生儿Apgar评分 3组1 min、5 min、10 min 新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组新生儿Apgar评分分)

3 讨 论

寒战会重新分配机体内的血流，主要为心脑供血，进而导致肝肾等组织血流不足，减少麻醉药物的代谢，残余药物在体内长时间潴留，便会增加呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，同时增加因缺氧而导致的脏器细胞损伤风险[6]。寒战的发生还会对手术的实施及麻醉管理造成一定阻碍，首先是影响麻醉师对各项监测指标的判读，其次还会造成患者血流比例增加，使肺内出现无效分流，进而引发低氧血症，同时寒战造成的低温还会导致外周血管收缩，进一步增加心脏负荷，紊乱循环[7]。此外，骨骼肌无规律强直收缩产生的耗氧是静息时的4～8倍，这也会影响外科医师操作的准确性[8]。

目前临床对防治寒战除了基础的保温措施外，还会给予药物干预，如拟胆碱药、生物胺、阿片类药物等[9]。其中阿片类受体在机体体温调节中具有重要的参与作用，布托啡诺属于高选择性κ受体激动剂，目前在镇痛方面的应用效果较为显著，其可抑制炎症引起的外周敏化途径，通过作用于脊髓背角突触前的阿片受体来抑制神经肽P物质的释放，从而阻断伤害性刺激信号传递[10]。但对于布托啡诺在寒战治疗中的研究还较少，曾磊研究指出，剖宫产产妇出现寒战时注射布托啡诺可迅速缓解，在短时间内恢复镇静[11]。本研究应用布托啡诺治疗剖宫产围产期寒战也获得了良好的结果，3组产妇寒战均得到较好缓解。

硬膜外麻醉会增加阻滞区皮肤温度，降低非阻滞区皮肤与鼓膜温度，当鼓膜温度降低0.5 ℃左右则会引发寒战[12]。体温调节中枢为维持适当的温度，便会通过骨骼肌收缩产生热能以保持温度的恒定，但硬膜外麻醉会减弱阻滞区骨骼肌的收缩能力，导致产热只能依赖非阻滞区，大大增加该区域骨骼肌收缩强度，若体温调节中枢未能快速重建恒温，则很容易出现寒战[13]。其他重要因素还有麻醉药的毒性反应，若麻醉剂量较大会导致中枢神经毒性症状，如眩晕、抽搐等，还可能因药物吸收过快、浓度过高或误入血管而发生寒战[14]。而布托啡诺可兴奋κ受体，这是治疗寒战的最大机制，对δ受体亲和力较低，所以很少发生烦躁不安等不适感，对μ受体具有拮抗和激动的双重作用，但作用不强，所以胃肠道反应轻。其通过与上述中枢神经受体相互作用，降低视前区前部热敏神经元活性，并抑制冷敏神经元活性，从而影响中枢体温调控机制，达到治疗寒战的作用[15-16]。且布托啡诺相较于吗啡对呼吸抑制的影响轻微，有研究表明，布托啡诺在30～60 μg/kg的剂量内不会因剂量增加而加重不良反应[17]。杨林等学者将不同剂量的布托啡诺经鼻给药用于老年胃肠癌根治术的治疗中发现，0.01～0.02 mg/kg剂量的布托啡诺术后寒战的发病率最低[18]。

由于剖宫产手术性质不同，若麻醉剂量使用不当，不仅产妇会引发寒战等并发症，还可能影响胎儿的安全。基于此，本研究采用不同剂量治疗比较，结果得出，B组的治疗总有效率要高于A组高于C组，提示0.02 mg/kg剂量为治疗寒战的最佳剂量，但由于样本量较小，未拉开太大差距。3组血流动力学各项指标无明显差异，新生儿Apgar评分均在正常范围，提示0.02 mg/kg与0.01 mg/kg、0.03 mg/kg均可稳定剖宫产产妇的血压、平均动脉压等体征，对新生儿无明显影响。C组T3时间段Ramesay评分高于B组高于A组，且不良反应最高，提示0.03 mg/kg镇静程度最深，会增加呼吸抑制等不良反应发生率。所以综合来看，0.02 mg/kg剂量治疗剖宫产围术期寒战效果更好。

综上所述，0.02 mg/kg剂量布托啡诺治疗剖宫产围术期寒战效果最为理想，产妇围术期血流动力学稳定，不良反应较轻，且对新生儿无明显影响。