赖智权 周星求 麦伟流

中山市小榄人民医院急诊科(中山 528415)

急性上消化道出血具有起病急，变化快，死亡率高等特征性，是临床常见的急性病症，其发病部位涉及胃空肠吻合术后空肠上段及屈氏韧带以上的消化道部分[1]。临床表现为呕血、大便呈黑褐色或柏油色样，并伴有一定程度上的头晕、血容量减少等周围循环系统症状，严重时患者发生失血性休克，危及生命[2]。据2003年英国流行病调查显示[3]，2003年英国急性上消化道出血年发病率为180/10万人，在部分城市其病死率高达14%。在2008年，美国医疗卫生专家Gralnek展开的调查结果显示[4]，每10万人中便有70～140人发病，病死率为6%～10%左右。由于医疗水平的提高及健康观念的普及，急性上消化道出血的流行趋势及死亡率下滑。在一项近期流行病调查显示，该疾病在我国年发病率为60～150/10万，病死率为2.5%～10%[5]。由此说明，如何降低急性上消化道出血的病死率仍然是临床一大必需解决的问题。本次研究，通过对我院的242例疑似患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探究其临床特征及危险性因素，为后续急性上消化道出血高危患者提供准确预测。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年1月—2021年2月收治的242例疑似急性上消化道出血的患者。其中男151例，女91例，年龄24～76岁，平均年龄(58.67±4.62)岁，老年患者(>60岁)102例，占比42.15%；中青年患者140例，占比57.85%。消化性溃疡73例、门脉高压102例、急性胃黏膜病变45例、服用ASA药物90例、Hp感染55例。根据是否为急性上消化道出血，分为出血组和未出血组，出血组157例，未出血组85例。

1.2 确诊及治疗方法

确诊方法：所有患者均经由内镜检查确诊。

治疗方法：患者入院后，迅速建立多条静脉通路并埋入留置针，予以补液、输血，密切检查患者生命体征；卧床，吸氧，保持呼吸道通畅，防止血液进入呼吸道引发患者窒息。艾司奥美拉唑持续泵入。在出血期间禁食，内镜下明确病因及出血点，选择合适的止血方式，包括药物止血、内镜下止血、气囊压迫止血、手术止血。

1.3 观察指标

患者的一般情况。包括患者的年龄、性别、是否有长期抽烟史、饮酒史，是否有合并症以及并发症等情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 单因素分析急性上消化道出血患者临床特征

患者年龄、饮酒史、消化性溃疡、门脉高压、急性胃黏膜病变、服用阿司匹林(ASA药物)、幽门螺杆菌感染(Hp感染)等临床特征与出血有关，见表1。

表1 对急性上消化道出血临床特征的单因素分析 n(%)

2.2 多因素分析

以出血为因变量(出血=1，未出血=0)，将单因素分析中有意义的项：年龄(>60岁=1,<60岁=0)，饮酒(长期饮酒史=1，未饮酒=0)、消化性溃疡(有=1，无=0)、门脉高压(有=1，无=0)、急性胃黏膜病变(有=1，无=0)、服用ASA药物(有=1，无=0)、Hp感染(有=1，无=0)作为自变量，纳入logistics回归模型，分析结果显示年龄、消化性溃疡、门脉高压、服用ASA药物、Hp感染是急性上消化道出血的危险性因素，见表2。

表2 多因素Logistics回归分析

3 讨 论

目前，急性上消化道出血病死率较高，其原因在于致病因素繁多，病因不同，意味着发病部位、治疗方案及病情预后均不同。在临床，可以将上消化道出血分为两种，一种是静脉曲张性出血，另一种是非静脉曲张性出血，其中非静脉曲张性出血临床最为常见[6]。非静脉曲张性出血最常见的病因有消化性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症、消化道肿瘤及部分胆胰疾患。迄今为止，国内外关于急性上消化道出血的病因报道不一。在英国学者Siau K[7]的研究中显示，急性上消化道出血的病因有消化性溃疡(26%)、胃炎、胃糜烂(16%)、食道炎(17%)、十二指肠溃疡(9%)。Patel[8]相关研究则显示急性上消化道出血是病因以急性上消化道出血、急性胃黏膜病变及食管胃黏膜病变为主。我国学者汪春莲[9]对198例老年急性上消化道患者展开分析，发现其病因主要为消化性溃疡、急性胃黏膜病变和服用ASA药物；对比青年患者，老年患者的发病率更高。本次研究结果显示，年龄因素与急性上消化道出血具有相关性，与汪春莲等研究结果相似。另外，在242例患者中，消化性溃疡73例、门脉高压102例、急性胃黏膜病变45例、服用ASA药物90例、HP感染55例。这一结果与上述等人结果具有较大的相似性。

止血是临床治疗急性上消化道出血最为主要的一步，在现阶段，我国临床止血手段主要包括以生长抑素、奥曲肽为代表的药物止血、内镜下止血、气囊压迫止血以及手术止血[10]。其中内镜下止血是最为有效的方法。但内镜下止血属于有创性质，其并发症包括局部穿孔、出血、糜烂，因而在内镜治疗时，应谨慎操作，加强术后护理，在患者实施内镜下止血未果时，不建议短期内再次进行[11]。

本次研究运用多重Logistics回归分析法，对患者的临床特征进行分析，发现急性上消化道出血与年龄老化、长期饮酒史、消化性溃疡、门脉高压、服用ASA药物及Hp感染有关。ASA药物是预防心肌梗死，降低血栓的常用药物，但阿司匹林在抑制凝血时会刺激消化道黏膜， 如果患者长期用药， 那么则可能损伤消化道， 破坏胃黏膜并降低胃黏膜保护作用， 进而增加患者的上消化道出血风险[12]。老年患者免疫力低下，多伴有慢性疾病，以心脑血管疾病和骨关节疾病居多，多服用ASA及其他非甾体类消炎药，对于胃黏膜造成巨大影响，导致胃黏膜急性出血[13]。且老年患者由于身体机能退化，血管收缩及凝血能力下降，一旦发生消化道出血便会导致血流不止，病情迅速发展，危及生命。有研究表明[14]：酒精中的乙醇分子包含有疏水性的烃基和亲水性的羟基，可以破坏黏膜的防御系统导致胃黏膜萎缩，而胃黏膜萎缩则降低胃对于刺激的耐受阈值，故长期饮酒不利于急性上消化道出血患者的预后。在国内外研究中[7- 9]，均表明由消化道溃疡是引起的急性上消化道出血最为常见的原因。消化道溃疡临床发病率为 10%～20%，非甾体类消炎药、Hp感染及其他多种原因作用于上消化道黏膜，导致上消化道黏膜防御能力减弱，当消化道溃疡程度较重或影响到血管，容易造成出血[15]。在本次研究中，Hp感染是导致治疗后再出血的一项危险因素，由于Hp感染会导致消化性溃疡的发生及发展，因而究其原因，Hp感染可能是通过引发消化道溃疡而导致的急性上消化道出血。但该观点未经过实验研究进行论证，仅为个人推测。门脉高压形成病因较为复杂，可由肝硬化、门静脉血栓、血吸虫病等导致[16]。其导致急性上消化道出血的机制为门脉压升高，静脉回流受阻，毛细血管扩张，血管通透性增加，血浆外渗，动脉血供应不足，血氧浓度下降，导致胃黏膜缺血损伤[17]。

综上所述，患者年龄、饮酒史、消化性溃疡、门脉高压、急性胃黏膜病变、服用ASA药物、Hp感染等临床特征与急性上消化道出血具有相关性；年龄、消化性溃疡、门脉高压、服用ASA药物、Hp感染是急性上消化道出血的危险性因素。因此，在临床治疗前，收集患者一般资料，根据患者年龄、合并症等情况预测患者的病情发展趋势，提出针对性治疗方案，有利于患者的预后，降低病死率。