张晓羽 罗方正

缓慢型心律失常是指心脏搏动每分钟低于60次的各种心律失常，包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室或室内传导阻滞等，其主要原因是心脏的起搏或传导系统发生病变，严重者可发生晕厥甚至猝死。现阶段，缓慢型心律失常的西医治疗方法包括口服药物提升心率或人工心脏起搏器植入，口服药物不良作用相对较多，患者常常因便秘、小便困难、口干等不适症状停药，长期服药治疗困难，远期疗效欠佳。而起搏器植入也并非一劳永逸，应用到达一定年限后需要面临电池耗尽，更换导线，起搏器囊袋感染等诸多问题，治疗成本较高，患者需承受治疗的痛苦及风险，应用存在局限性。针对上述临床治疗存在的困难，急需一种安全经济、有效、不良反应小且适合患者长期治疗的方案解决临床治疗的困境。缓慢型心律失常并无对应的中医病名，根据其临床症状可归为“心悸”“怔忡”“厥证”“眩晕”“胸痹”等范畴。病机多为阳气不足，阴津亏虚，心脉失养，鼓动无力所致。而中医药治疗缓慢型心律失常积累了丰富的经验，具有经济、安全、有效等独特的优势，适宜在临床推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月—2020年12月北京中医药大学附属护国寺中医医院收治的冠心病缓慢型心律失常患者81例，应用EpiCalculator 2000软件生成随机数字表，将数字对应的患者分别纳入不同治疗组别。治疗组纳入患者41例，其中1例患者因搬家退出研究，实际完成40例，其中男性22例，女性18例；年龄52～78岁，平均(63.21±6.27)岁；病程2.2～16.2年，平均(9.13±1.24)年；窦性心动过缓24例，房室传导阻滞12例，病态窦房结综合征4例。对照组纳入患者40例，其中1例患者因未按规定治疗予剔除，实际完成39例，其中男性20例，女性19例；年龄51～77岁，平均(64.37±6.22)岁；病程1.9～15.8年，平均(8.67±1.34)年；窦性心动过缓25例，房室传导阻滞12例，病态窦房结综合征2例。本研究通过医院伦理委员会审批，已向患者及家属进行充分解释说明，纳入患者均签署知情同意书。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准①西医诊断标准：冠心病参照《实用内科学》[1]中的诊断标准；缓慢型心律失常参照《实用内科学》[1]中关于窦性心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞的相关诊断。② 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[2]与《中药新药临床研究指导原则》[3]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合中、西医诊断标准；平均心率小于或等于60次/min；无药物禁忌证；签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾、脑等重要脏器严重器质性病变或肿瘤患者；②心率低于35次/min，合并复杂室性心律失常，重度房室传导阻滞者；③有心源性晕厥病史；④因电解质紊乱或内分泌失调、药物、中枢神经系统等因素造成的心动过缓。

1.4 治疗方法对照组：参照《实用内科学》[1]给予患者冠心病的常规西药治疗。如抗血小板聚集、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类等药物。停服所有中药及中成药。在常规治疗的基础上给予阿托品片(商品名：硫酸阿托品片；生产企业：天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020926；规格：0.3 mg/片)0.3 mg，日3次治疗。治疗组：在对照组治疗基础上给予中药养心生脉方内服+穴位艾灸治疗。养心生脉方组成：干姜9 g，桂枝12 g，肉桂6 g，黄芪20 g，太子参15 g，甘草10 g，麦冬10 g，当归10 g，升麻6 g，黄连6 g，蜜麻黄3 g。每位患者根据情况适当化裁。每日1剂，水煎服，分2次早晚温服。艾灸治疗：选取膻中、气海、关元为主穴。取卧位、半卧位等舒适体位，采用艾灸盒艾灸，以穴位温热、发红、充血、个人能耐受为度，每日1次，每次30 min。2组均以3个月为一个疗程。

1.5 观察指标观察治疗前后2组的临床疗效、中医证候积分、24 h动态心电图(包括24 h心搏总数、最快心率、最慢心率及平均心率)、应用心脏超声评价患者左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分数(Left ventricular ejection fractio，LVEF)。

1.6 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。显效：症状、体征显著改善，中医证候积分比治疗前下降>70%，动态心电图全天平均心率比治疗前提高10次/min；有效：症状、体征部分改善，中医证候积分比治疗前下降30%～70%，动态心电图全天平均心率比治疗前提高5～10次/min；无效：症状、体征无改善或有加重，中医证候积分比治疗前下降<30%，动态心电图全天平均心率较治疗前无明显变化。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组总有效率为87.5%，对照组为64.1%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组心律失常患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 24 h动态心电图指标治疗组患者24 h心搏总数、平均心率、最快心率、最慢心率均较对照组明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 心功能及中医证候积分治疗组患者LVEDD、中医证候积分较对照组明显下降，LVEF较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组心律失常患者治疗前后24 h动态心电图指标比较 (例，

表3 2组心律失常患者治疗前后心功能及中医证候积分比较 (例，

2.4 不良反应治疗组患者出现皮肤瘙痒1例；对照组患者出现面色潮红2例，视物模糊1例，轻度恶心1例。对比2组患者的不良反应，治疗组不良反应的发生率相对较低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

中医对于心系疾病的认识和治疗历史悠久，现代药理研究也证实了中草药对于改善心律失常有一定的疗效，目前对于缓慢型心律失常普遍认为其病机为心肾阳虚，而益气温阳为常用的治法。然而当前对于缓慢型心律失常的研究中也存在着一定的问题和治疗误区，如忽视中医辨病、辨证，单纯应用大剂量温补或毒性药物提升心率，对益气温阳治法的理解存在偏颇，导致患者服药后出现口舌生疮、失眠、心烦、便秘等不适症状，均不利于中医药的拓展应用[5]。对于缓慢型心律失常的治疗不应操之过急，应在益气温阳，活血通络的基础上平调寒热、调节脏腑、安神定志、调畅情志，标本兼顾，缓缓图之，方能效如桴鼓。

缓慢型心律失常的主要病机是由于心、脾、肾阳气亏虚，寒湿、痰饮、瘀血痹阻心脉所致。心阳亏虚，无力推动血脉运行。脾为后天之本，脾胃亏虚，运化无力，气血生化乏源，无以供养心脉，无力推动血脉运行。肾阳为一身阳气之根本，肾阳不足，心阳则失于温煦。故温阳者，需在温通心阳的基础上，兼顾脾肾之阳。处方中君以干姜、桂枝、肉桂，干姜辛热，主入中焦，能走能守，温补脾阳。《医学启源》云：“干姜其用有四：通心助阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也……”。肉桂补肾助阳，补命门之火。桂枝温阳化气，可温通心阳、温通经脉[6-8]。附片虽能提升心率，但因乌头碱有强烈的心脏毒性，若煎服法、用量掌握不当，患者极易出现生命危险，且附片性燥烈，易伤津液，不宜久服，故未予选用。

脉象的形成包括脉管、血液、推动血液运行之力，脉管空虚，如同干枯的河流，亦可造成脉象迟缓、细涩，故治疗缓慢型心律失常常须配伍补益之品[9]。但应用补法补药，应当分清脏腑、经脉，辨别阴、阳、气、血亏虚的不同，判断疾病的轻重缓急，不可妄用补益之品。脾胃为气血生化之源，是血脉运行的物质基础，中焦化源不足，则血脉难充，无力推动血液运行；肺者，相傅之官，治节出焉，主气司呼吸，肺内清气与脾胃化生的水谷精气相互结合，生成宗气，灌注心脉助心行血。宗气虚衰，无力助心行血，则心搏微弱无力。故治疗时应同时兼顾，补益心、脾、肺三脏之气。因本病治疗周期较长，用药应考虑补药易壅滞之性，宜选择清补之品，如选择有补气生津之功的太子参而不用大补元气的人参。黄芪可益气升阳，《汤液本草》：“《心》云：补五脏诸虚不足，而泻阴火，去虚热”，甘草可补中益气，实验研究显示甘草甜素对离体蟾蜍心脏有兴奋作用，可对抗乙酰胆碱及毒扁豆碱作用，与肾上腺素有明显的协同作用。同时因干姜、桂枝等辛散之品，多用久用可耗散元气，即“壮火食气”，配伍甘草可缓诸药辛散之性[10]。张景岳云:“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”，是故温补心肾之阳的同时，可佐以滋阴之药，阴中求阳，养阴以助益气升阳。而且因气血均由人体之精化生，气血互根互用，养血能够益气，血属阴，滋阴亦可益气，故方中酌加麦冬、当归，滋阴养血，益气，同时可防止辛散温燥药物久服伤阴血[11]。

另外，在缓慢型心律失常中，强调胸痹、心悸的病机为虚、为寒的一面的较多，主流的治疗方法也以益气温阳为主。然而随着饮食结构、工作生活习惯、体质等的改变，火热病机也是治疗中不可忽视的一点。这里所说的火热病机与李东垣在《脾胃论》 中提出的“阴火”病机相似。主因饮食不节、情志不舒、劳倦过度伤及脾土，脾土亏虚致其气血生化乏源，相火不及，元气虚衰，导致心火相对旺盛，心君不明则各脏腑内相对亏虚的相火便离位外出，伏于血脉，产生各种形式的“阴火”[12]，表现为患者各种“上火”的症状，也是患者不能坚持长期服药的原因之一，故方中在应用辛甘温药物的同时，酌加风药升麻以升发阳气，配以少剂量黄连以清君火。

中医治疗强调从长而治，安全有效是为关键，本方遣方用药皆为更大程度地契合病机，防止用药出现偏颇。因需要长期服药，故而避免选择使用毒性或偏性较大的药物以防药物毒性在体内的蓄积而引起不良反应，此外，佐制药的使用亦至关重要，在处方中起着制约药物之偏性，增加药物疗效的平衡制约之用。

艾灸是中医学特色疗法，最早见于《黄帝内经》中，具有温阳通络、培补元气的作用，又有复脉救急的功效，其疗效确切，操作相对简单。艾点燃后，会同时生成温热刺激、光辐射、芳香效应及燃烧物灰烬效应等，促进机体和经穴产生温热、药化效应，达到温通温补，调和气血的作用，同时激发经气，通过经络传感作用于全身，进而发挥调整全身脏器功能的作用[13]。艾灸作为多因素综合作用的传统疗法，却极少被提及应用于心律失常的治疗，相关的研究报道也极少。本研究选择任脉经穴膻中为主穴，“气会膻中”，为心包募穴，又是八会穴之一，有调气、行血、通心脉之疗效，可调理心肺及全身的气机。关元、气海均为培补元气、助阳之要穴，艾灸能起到培本固元、益心气、温心阳、活血利水等治疗作用。在气海、关元处施以温灸，还可使元气之阴阳达到平衡状态，使元阴元阳恢复协调平衡，达到“引火归原”的效果，促进离位之相火归位，则心火得安[14，15]。

综上所述，养心生脉方联合艾灸治疗冠心病缓慢型心律失常疗效显著，可有效改善患者临床症状、改善心功能、提高心率，且安全性较高[16]。