高华伟 卢 岩 李志宏

现代的多个临床研究显示，大接经针灸技术除了可以治疗单取井穴可治的诸如青春期痤疮、昏厥等疾患[1-3]外，对于包括中风病、多系统萎缩、血管性痴呆等多种疾病[4-10]都有显著的疗效，显示出了良好的适宜技术开发潜力。自2010年笔者发表《再议》[11]以来，已有十载，期间对于该针法的研究逐渐增多，其中有理论研究，有个案报道，有较为规范的临床研究，特别是近年来开始有了大接经创新方法的报道，包括与原络接经法的对比[4]，麦粒灸法[5]，毫火针刺法[6]以及对不同顺序针刺效果的研究[7]。大接经针灸技术已成为十二井穴研究的主力，并成为井穴研究中最具特色的方向。同时应当看到，既往相关研究仍存在一些问题，影响了结果的可靠性。因此，对这些问题做系统的梳理，已是当务之急。见图1。

图1 近10年来相关论文数量增长情况

图2 不同针灸方法类论文数量增长情况

1 大接经针灸技术概要

1.1 概念所谓大接经，“大”指十二正经大循环，“接经”指接通经脉。大接经即通过针刺十二井穴，使十二正经全部接通，以使大循环中的营卫气血得以正常运行。

1.2 操作要领

1.2.1 选穴与留针选取十二正经的井穴，按流注顺序依次针刺，阴证从阴引阳，阳证从阳引阴，个别穴位有留针的要求，从一呼到二十呼不等。

1.2.2 针刺顺序从阳引阴的针刺顺序为：自至阴始，至少泽止。从阴引阳的针刺顺序为：自少商始，至大敦止。

1.2.3 针灸法可针、可灸。

1.3 大接经针灸技术源流大接经针灸技术首载于《云岐子学医新说》(亡佚)，为金元大家张元素(洁古)、张璧(云歧子)父子所创，始称“洁古云歧针法”，但针不灸。张元素门人罗天益在其所著《卫生宝鉴》中进行了收录，加上了灸法，变成了大接经针灸技术。后杜思敬在《济生拔萃》中又进行了收录。现存能见到本针法的最早的文献是《卫生宝鉴》，后世见于明代楼英的《医学纲目》。另有清代的《针灸集成》系伪书[12]，其中的大接经针灸技术抄自朝鲜许俊的《东医宝鉴》，而《东医宝鉴》[13]则是转自《医学纲目》。

2 大接经针灸技术临床研究中的问题

2.1 样本含量估计截止到目前，关于大接经的临床观察，尚无明确提及“差异性/非劣性/等效性界值的确定、样本含量的估计方法”者。这是目前临床研究的共性问题。原本样本例数可以在确定差异性/非劣性/等效性的前提下，通过查表获得[14]。但是，很多临床研究忽略了这个环节。有报告显示抽取的104篇SCI论文中，有1/5没有明确提到样本含量估计[15]。多数研究选取60例，随机均分为2组，每组30例。研究若是等效性研究设计，取α=0.05，β=0.20，双侧检验。通过查表，30例是基本够用的，但这又明显缺乏专业性分析。大接经针灸技术疗效优于常规针刺，这是共识。如果充分考虑到这个问题，在设计上应选用差异性研究的方法。若同样取α=0.05，β=0.20，双侧检验，按α水准有80%的把握能发现它们有差别。通过查表可以发现30例是不够的。样本含量过小会导致丧失检验效能[16]。

2.2 基线齐性分析基线齐性分析是临床研究结论可靠性的前提。目前的临床研究一般对性别、年龄、病程、初诊症状积分等进行基线齐性分析，对于那些有分层标准的疾病，需要分层后统计分析各组均衡性[4]。对于中风病等重大疾病，由于关注度较高，研究比较深入，其预后因素业已明确，后续的临床研究中可以根据预后因素进行基线分析。但是，对于一些关注度低的疾病，尚缺乏预后因素的前期研究支持。以肩周炎为例，需要在随机对照试验之前，先进行预后因素的研究。对研究发现的新的显著影响预后的因素：上肢内后旋角度和发病季节[17]，随机分组的具体策略应予充分考虑，以确保不同观察组间的基线齐性。

2.3 量表选择量表选择关乎测量的效度和信度。以中风病为例，有的研究采用“神经功能缺损评分评定量表(NDS)”，这明显缺乏调查研究。对中风患者肢体功能的恢复，不能以肌力作为衡量标准，特别在Ⅰ～Ⅲ期内，由于上运动神经元受损，对脊髓水平的原始反射控制能力减弱，导致肌张力增高甚至痉挛、肌群协调紊乱以及异常共同运动。在这种痉挛状态下，虽然肌肉己有一定肌力，但并没有实用价值，如可屈肘但伸肘困难等，导致患者日常生活能力和生活质量仍然很差。BrunnstromⅠ～Ⅲ阶段实质上是瘫痪的发展过程，Ⅳ阶段才开始脱离共同运动，由抑制早、中期的异常运动模式到建立后期的正常模式，因此Ⅳ～Ⅵ阶段才是真正的恢复过程[18]。因此，能衡量动作分离状况，尤其是精细动作情况，而且效度、信度高的量表，比如Barthel指数日常生活能力量表，才真正具有指导意义。

2.4 负性事件报告负性事件报告是临床观察的重要组成部分，对于评价安全性具有重要的参考价值。笔者在临床观察中便有4例退出治疗的情况：1例是因为治疗中出现心脏事件(胸闷)，有3例是因为无法忍受疼痛。可是检索到的41篇大接经针灸技术论文中，除少数将冠心病、严重高血压病、癫痫等明确列入排除标准[8、9]、1篇明确提到了安全性评价[10]外，其余均无负性事件的报告。

2.5 针灸技术大接经针灸技术常规针刺存在两大问题难以克服：①由于医者按流注顺序操作，就需要手-足-手-足……的不断转换，比较麻烦；②由于井穴都非常敏感，针刺时特别痛，导致部分患者无法接受。针对上述问题，近年来开始出现少量论文探讨针刺顺序、井穴大接经与原络大接经针灸技术效能比较、麦粒灸法及毫火针刺法。见图2。

2.5.1 针刺顺序①文献研究的发现启发了对接经顺序的思考：《卫生宝鉴》所载大接经“从阳引阴”中，十二井穴是严格按经脉循环流注顺序排列的。但是，在大接经“从阴引阳”中，厉兑被放在了关冲之后，破坏了原本严格流注的顺序。若把厉兑置于隐白之后，则十二井穴排列顺序正好符合经脉循环流注次序，与从阳引阴针刺顺序所表达之义吻合。彭氏已经注意到这个问题，说“其中厉兑穴的位置不对，按规律应在隐白之前”，但未做解释，只是说“不知何故”[19]。刘氏则运用文献学的方法对该问题进行了广泛地求证，说“从阴引阳条……足阳明胃经顺序有变……疑有辑录之误”。其后王好古将厉兑略去，使得从阴引阳变成了十一穴。2书均未对其进行解释。直至明代《医学纲目》，方完全以十二经流注顺序论述之[20]。到这里问题似乎解决了，楼英已然在《医学纲目》中将顺序进行调整。可问题恰恰就出在这里。楼英把厉兑穴移到隐白之后有何依据？他手里有《云岐子学医新说》的传本、《济生拔萃》或《此事难知》的别本，这些传本或别本中取穴顺序是完全按经脉循环流注次序的还是从《卫生宝鉴》抄录本法的时候发现了这个问题，根据经脉循环流注的理论径直进行了修改等等。对于这些疑问，若从文献的角度研究这个问题，它几乎变成了一个死题，难以考证。除非能有上述的传本或别本相参照。但是，无论找海外藏本，还是找民间流传的别本，都无异于大海捞针。厉兑穴顺序的不同是否会影响大接经针灸技术的效能？或者更进一步，完全打乱针刺的顺序，而单纯按照方便性的原则，依先手后足的顺序，是否会对其效能产生影响？无论结果如何，它对于临床疗效和临床操作的方便性，都具有重要的意义。针对这个问题，笔者团队做了初步的临床观察(72例)，研究的结果提示2种不同顺序对于中风阴证患者具有显著疗效且存在等效性[7]。郑晓彤[21]的研究(70例)，采用先手后足的顺序，用毫火针针刺井穴，其在改善脑卒中后偏身麻木方面的总有效率90.91%，显著优于常规针刺组的71.43%。但是，由于前述研究病例数量较少，且非同时收集，研究基线未考虑五运六气的因素，难以消除气运对患者的影响[22]，基线的齐性就存疑，其结果尚需进一步的研究。②洁古云歧的流注接经方法受子午流注理论影响：大接经针灸技术与子午流注针法同诞生于河北，一个在易州，一个在常山[23，24]，两地距离不过200 km。时间上，子午流注针法先于大接经针灸技术，故大接经针灸技术的形成难免受其影响。若依子午流注理论，一个时辰换一条经，逢时刺其井穴，那么十二井穴需要一整天才能刺完，完全没有可行性。在临床实践中，十二个井穴是连续针刺的，10 min左右即可完成，则针刺顺序并不受营气流注的影响，大可不必按顺序针刺。以此来看，大接经的作用机制似乎与根结理论更为相关。③大接经针灸技术的改良研究无法绕开针刺顺序：笔者团队尝试设计发明“大接经治疗仪”对井穴进行脉冲刺激，以减轻患者的痛苦。但设计的过程中，刺激的顺序是一个绕不过去的问题。要设计“大接经治疗仪”，必须先解决刺激顺序的问题；其次，临床医生在治疗的过程中，如果打乱顺序进行针刺与严格按循环流注次序进行针刺效能一样，那么就可以先针手后针足，方便得多。此外，这还是一个针灸学的重大理论问题，是2大经脉流注理论体系：向心流注理论与循环流注理论，何者对于中风病而言更具临床适用性的问题。由此可知，研究大接经从阴引阳不同顺序针刺治疗中风病效能有无差异，关乎针灸临床中风患者的福祉，关乎针具的创新发展，关乎重大经脉理论问题，意义重大。

2.5.2 与原络接经针法效能比较原络接经法由彭静山所创[25]，选用原穴和络穴进行接经。原络穴处针刺痛感较轻，患者更易于接受。彭荣琛[26]早在2001年就提到了4步法治疗中风：十二井穴，八风、八邪，十二原穴，十二合穴，次第应用，遇有反复，重新针刺十二井穴。但是，这个证据层级只是停留在名家经验的层次，截止到目前，除了笔者团队观察了80例中风患者[4]，比较十二井穴大接经针灸技术与原络接经针法的效能差异外，尚未见到该针灸技术的其他达到统计学样本量的临床观察证据，尚需进一步研究。

2.5.3 刺灸选择《卫生宝鉴》大接经条下载有罗天益亲手治愈的2个“中脏”病例，治赵僧判用的是针刺，而治张安抚用的则是灸法。这说明十二井穴接经是既可以用针，也可以用灸的。中脏腑昏迷不醒，寒闭当用灸，热闭当用针。针法主要有3个方面的问题：①有的研究在大接经单纯针刺与刺络方法的运用稍显随意。要么用单纯针刺，要么用刺络放血。在有明确的证据前，混杂应用会降低本研究的价值。此外，肢端刺络放血临床上用出血量来进行衡量显然是不妥的，常规采用《黄帝内经》中的“血变而止”的原则(《素问·刺腰痛》《灵枢·癫狂病》《灵枢·刺节真邪》)，即放血至颜色变的鲜红即可止血。②运用大接经针灸技术时把穴位组合随意增减[27-29]，会破坏其完整性。即使实验研究所用方法与传统大接经针灸技术循环流注取穴方法是等效的，这种等效性尚需临床数据的支持。③原书所载十二井穴中有部分穴位是有留针要求的，从一呼到二十呼不等。《灵枢·终始》说“久病者，邪气入深。刺此病者，深纳而久留之”，《灵枢·四时气》说“冬取井荥，深以留之”，均提到了留针。但目前临床上仍欠缺对此方面的研究。麦粒灸法灸感温和，可补可泻，患者依从性好，《灵枢·官能》说“针所不为，灸之所宜”，很值得深入研究。

3 小结

结合目前的证据，从有效率来看，本针法最大的适应病种还是中风病。尽管既往对该针法的研究中存在一些问题，但其可明显提高患者的生活质量，降低中风致残率，减轻社会和家庭的经济负担，具有显著的社会效益，这些是明确的。除中风病外，大接经针灸技术疾病谱也在逐渐扩大，其机制逐渐阐明[27]。另外，井穴诊法也被逐渐发掘[28，29],限于篇幅此不赘述。今后关于大接经针灸技术的临床研究需要注意以下5点：①在例数估计上应合理选择，明确表述，保证结论的可靠性；②基线齐性分析要充分考虑所研究疾病的预后因素；③临床研究的量表，应符合所研究病人不同阶段的不同病理特点，合理选择；④负性事件报告(安全性评价)应如实描述；⑤不同针刺顺序、不同刺激手段、差异化选穴对大接经针灸技术效能的影响等问题仍有待于进一步研究。