李华， 赵一彧， 胡雅婷， 郝勇， 韩慧

1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014040;2.包头医学院第二附属医院皮肤科，内蒙古 包头 014030

黄褐斑是一种色素障碍性皮肤病，好发于中青年女性[1]，以面部对称的褐色色素沉着斑为主要表现。全球患病率8.5%～40%[2]。由于其多发于颜面部，给患者心理带来巨大的压力[3]，而传统手段治疗黄褐斑的效果一直不佳。Q开关红宝石激光为最早报道的用于治疗黄褐斑的有效激光，由于存在炎症后色素沉着[4]的风险，因此一度被认为不适合治疗黄褐斑。近年来发现氨甲环酸治疗黄褐斑不仅可以减少黑色素的生成，同时还可以降低因其他因素活化黑色素细胞导致的疾病复发[5-6]，因此，考虑Q开关红宝石激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑一方面可以弥补氨甲环酸起效慢的缺点，另一方面可以降低炎症后色素沉着几率。黄褐斑患者表皮基底层黑素异常蓄积，造成色素过度沉着，表明疾病的发生与黑素的代谢密切相关[7]。因此本研究观察Q开关红宝石激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效，以及其对黑素代谢的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年3月在内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院皮肤科门诊接受治疗的60例黄褐斑患者作为研究对象。入组患者均为女性，年龄28～61岁，平均(39.23±7.86)岁；病程1～15年，平均病程(5.73±3.52)年。纳入标准：①符合中国黄褐斑诊疗专家共识(2021版)[8]黄褐斑诊断标准；②均签署知情同意书。排除标准：①孕妇或哺乳期；②对正常阳光过度光敏；③患面部皮肤炎性疾病；④治疗区域开放性伤口；⑤面部活动性单纯疱疹；⑥伴严重应激症状；⑦使用可能影响对可见光反应的口服或外用药物；⑧口服避孕药或使用外用类固醇激素超过1个月；⑨不能如期接受治疗者。本研究已通过伦理委员会的批准(伦理批件号：2022年科伦审第LW-026)。

将60例患者按随机数字表法分为3组：联合组、激光组、药物组，三组患者年龄(F=0.177,P=0.838)、病程(F=0.221,P=0.802)间均无统计学差异(表1)，具有可比性。

表1 三组患者一般资料比较 (mean±SD)Table 1 Comparison of demographic data among the three groups (mean±SD)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ①激光组治疗前彻底清洁色素区和周围正常皮肤，局部使用利多卡因乳膏，封闭1 h进行局部麻醉；治疗时使用Q开关红宝石激光(RubyStar，德国Asclepion Laser Technologies公司)，点阵模式，波长694 nm，脉冲持续时间40 ns，光斑大小5.0×5.0 mm。每个网点直径300 mm，覆盖面积27.7%；治疗时以轻微红斑作为终点反应，治疗后严格防晒，注意面部保湿。激光治疗间隔2周[9],疗程2个月。②药物组口服氨甲环酸胶囊，500 mg/d,疗程6个月，每月复查一次凝血功能。③联合组患者在开始接受Q开关红宝石激光治疗的同时口服氨甲环酸胶囊，方法及疗程同其他两组。

1.2.2 黑素代谢检测方法 三组患者治疗前后分别抽取外周静脉血3 mL，离心20 min后分离血清，使用酶联免疫分析法检测血清酪氨酸酶(tyrosinase，Tyr)、黑色素细胞刺激素(melanocyte stimulating hormonemelanocytin，MSH)、褪黑素(melatonin，MT)水平。实验使用试剂：人酪氨酸酶ELISA试剂盒,人黑素细胞刺激素ELISA试剂盒；人褪黑素ELISA试剂盒(均为北京利维宁生物科技有限公司产品)。

1.3 观察指标

治疗6个月后，比较三组以下指标。①黄褐斑面积及严重程度评分(melasma area severity index，MASI)及治疗6个月后MASI下降百分比。MASI评分标准参照中国黄褐斑治疗专家共识(2021)[8]。②治疗疗效。疗效评价结果分为4级：基本治愈(MASI下降≥80%)、显效(MASI下降50%～80%)、好转(MASI下降30%～<50%)和无效(MASI下降<30%)。有效率=(基本治愈+显效)例数/总例数×100%。③患者满意度。患者满意度标准参照中国黄褐斑治疗专家共识(2021)[8]，分为非常满意、满意、一般、不满意，满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%；④血清Tyr、MSH、MT水平。⑤不良反应：治疗过程中出现的脱屑、发红、刺痛、继发色素沉着等。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 28.0软件进行统计分析。三组间MASI比较采用方差分析，组间比较采用t检验；有效率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后MASI和MASI下降百分比(%)比较

三组患者治疗前MASI值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后MASI值均下降，治疗后联合组MASI评分均低于激光组和治疗组(P<0.05，表2)。三组间MASI下降百分比差异有统计学意义(F=3.27，P=0.045)。治疗后联合组的MASI下降百分比为(67.02±18.58)%，与激光组的(53.13±20.66)%比较，差异有统计学意义(t=2.24，P=0.016)，与药物组的(53.97±18.48)%比较，差异亦有统计学意义(t=2.23，P=0.016)。

表2 三组治疗前后MASI比较 (mean±SD)Table 2 Comparison of MASI before and after the treatment among the three groups (mean±SD)

2.2 三组治疗疗效

表3 三组患者治疗后疗效评价 (例)Table 3 Comparison of the efficacy among the three groups (Case)

2.3 患者满意度

图1 三组治疗前后

表4 三组患者治疗后满意度比较 (例)Table 4 Comparison of satisfaction rates among combination therapy group, laser group and drug group after the treatment (Case)

2.4 三组血清Tyr、MSH、MT水平比较

治疗前联合组与激光组、药物组Tyr、MSH、MT比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后，联合组Tyr、MSH水平均低于激光组和药物组，MT水平高于激光组和药物组，差异均有统计学意义(表5、6)。

2.5 不良反应

本次治疗过程中无脱落患者，治疗过程中三组患者均未出现严重不良反应。联合组2例在治疗后出现短暂的皮肤发红、刺痛，给予冰敷1 h后症状缓解；激光组2例因未做好严格防晒致出现继发性色素沉着;药物组无明显不良反应发生。

表5 联合组与激光组Tyr、MSH、MT水平比较 (mean±SD)Table 5 Comparison of Tyr, MSH and MT levels between the combination therapy group and the laser group (mean±SD)

表6 联合组与药物组Tyr、MSH、MT水平比较 (mean±SD)Table 6 Comparison of Tyr, MSH and MT levels between the combination group and the drug group (mean±SD)

3 讨论

黄褐斑是一种常见的皮肤病,至今病因和发病机制仍未完全阐明[10]。尽管临床上治疗黄褐斑的手段多种多样，治疗效果却难令人满意，也无统一的治疗标准。临床上需要根据患者自身情况制定合理的个体化治疗方案以取得满意疗效。

Q开关红宝石激光波长694 nm，对黑素色基吸收值较高，对水和血红蛋白色基则很少吸收，因其对黑素的高选择，对周围组织低损伤的特点，在治疗色素性皮肤病方面优势突出。但其术后发生色素沉着的几率过高，原因可能与术者的操作方法和对治疗剂量的把控，以及患者的不良生活习惯和过度护肤有关[11]，使得黄褐斑一度被认为不宜进行激光治疗[12]。近年来，随着亚细胞选择性光热解作用[13]治疗黄褐斑这一理论的提出，新型的点阵模式-Q开关红宝石激光也开始应用于临床，一方面点阵模式通过选择性光热作用使黑色素快速破裂成较小颗粒，进而被组织逐渐吸收；另一方面点阵模式可减少对黑素细胞的激惹，减少对周围正常细胞、组织的热损伤。因此，点阵模式-Q开关红宝石激光能够在治疗黄褐斑的同时减少色素沉着等不良反应的发生。氨甲环酸则是通过抑制纤溶酶原激活剂的合成，降低角质形成细胞中的纤溶酶活性，从而抑制花生四烯酸的释放，进而减少黑素的形成[14],并且纤溶酶活性降低本身也会减少黑素细胞刺激激素的释放，从而抑制黑素细胞中的黑色素合成[15-16]。但氨甲环酸需要1～2个月才能起效[17]，所以点阵模式-Q开关红宝石激光联合氨甲环酸既可以避免氨甲环酸早期起效慢，又可以减少激光术后色素沉着的风险，从而提高治疗黄褐斑的效果。张振等[18]应用点阵模式-Q开关红宝石激光治疗黄褐斑，治疗间隔2～4周，治疗5次，疗程结束后6个月色素沉着皆消失。点阵模式-Q开关红宝石激光联合中药治疗黄褐斑，临床有效率85%，相比于单纯激光或中药，疗效更显著[19];联合无针水光治疗黄褐斑(总有效率80%)较单一激光治疗黄褐斑(总有效率52%)有显著差异(P<0.05),且可以一定程度上减少色沉的发生[20]；黄玉成等[21]对75例黄褐斑患者分别给予氨甲环酸、强脉冲光以及二者联合治疗，结果MASI下降率分别为(55.18±23.14)%、(51.41±19.36)%、(70.52±17.25)%,差异有统计学意义(P<0.05),三组患者均无明显不良反应，与本次研究结果一致。本研究结果显示，点阵模式-Q开关红宝石激光联合氨甲环酸在治疗6个月时色素沉着显著改善，说明点阵模式-Q开关红宝石激光联合氨甲环酸起效较单纯激光早,表明联合治疗不仅可以提高治疗有效率，同时可以减少单一激光易致的继发性色素沉着等不良反应的发生。

Tyr是黑色素代谢过程中的一种关键限速酶，Tyr的含量及活性在调控黑色素生成中起到至关重要的作用，酪氨酸在Tyr的催化作用下生成多巴，再经过一系列的反应最终生成黑色素，Tyr越多，活性越高，黑色素产生就越多[22-23]，黄褐斑病情也就越重。易腾达等[24]通过对黄褐斑模型小鼠的研究显示，黄褐斑模型小鼠较空白对照小鼠血清中Tyr含量显著增加，差异有统计学意义(P<0.05),与本次研究结果一致。MSH是角质形成细胞分泌的一种黄褐斑相关生化因子[25]，一方面能够促进黑素细胞与受体结合，使得黑色素释放增加，进而导致色素沉着加深，病情加重[26-28]，另一方面MSH可以正反馈调节Tyr的活性，最终使黑色素生成增加[29]。Espósito等[30]研究显示，黄褐斑患者持续黑化过程中，MSH生长因子高表达以维持表皮黑色素的形成以及黑素小体的转运；Cario[31]研究表明妊娠期黄褐斑患者MSH分泌增多，进而使得黑素细胞功能活跃，色素加深。本次研究结果与以上研究一致。MT是一种有效的自由基清除剂，通过刺激其他抗氧化酶，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和谷胱甘肽还原酶，间接作为一种抗氧化剂，这种作用可以稳定细胞膜，从而使细胞能够抵抗氧化损伤，MT含量越多，表明机体抗氧化能力越强，病情也就越轻[32-33]；此外，MT对MSH受体的表达有抑制作用，且MT在抑制黑素的形成中发挥作用[34]。因此说明Tyr、MSH、MT和黄褐斑患者的病情严重程度及治疗效果密切相关，Tyr、MSH浓度越低，MT浓度越高，病情越轻，治疗效果越好。

本次研究结果显示治疗前Tyr、MSH、MT比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后，联合组Tyr、MSH水平均低于激光组和药物组，MT水平高于激光组和药物组(均为P<0.05)，且联合组有效率显著高于激光组和药物组(P<0.05)，进一步证实了上述结论。

综上所述，Q开关红宝石激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑较单纯激光或氨甲环酸疗效显著，值得在临床推广应用；同时因该治疗可以显著降低血清Tyr、MSH水平，升高MT水平，血清中Tyr、MSH、MT水平可作为参考用以评估患者病情以及治疗效果。但本次研究样本量较少，今后尚需扩大样本量深入研究。