王秀， 饶朗， 叶俊儒

1.四川绵阳四0四医院乳腺外科，四川 绵阳 621000；2.成都市第二人民医院皮肤科，四川 成都 610021；3.成都医学院第一附属医院皮肤科，四川 成都 610599

Paget病又称为“湿疹样癌”，分为乳房Paget病和乳房外Paget病，临床表现为乳头、乳晕部或阴囊、会阴等部位红斑或斑块，表面糜烂、渗出或结痂，可伴有痒痛感[1-2]。Paget病临床症状与湿疹相似，早期易误诊为湿疹，文献报道该病平均诊断时间是皮损出现后2年，部分患者长期外用药物治疗无效后经组织病理检查才确诊，临床工作中应提高对该疾病的警惕[3]。由于病理检查存在创伤性，临床开展具有一定局限。近年来，随着皮肤影像技术的快速发展，探讨偏振光皮肤镜(polarized dermoscope, PD)及反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal miscroscopy, RCM)等非侵入性检查应用于Paget病的无创诊断具有一定意义。PD是一种无创性观察表皮和真皮浅层微观形态学特征的技术，通过观察颜色背景、结构、血管等与皮肤组织病理学变化的对应关系可协助诊断临床上一些疾病[4]。RCM是利用组织和细胞对激光的反射和折射系数不同，对皮肤实时、动态地扫描成像，可无创地观察到表皮至真皮浅层不同的组织细胞结构，与组织病理具有一定相关性[5]。本研究回顾性分析2019年10月至2021年10月门诊就诊的29例Paget病患者，共计76处皮损PD及RCM特征，以探讨PD及RCM作为无创性诊断Paget病的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2021年10月四川绵阳四0四医院及成都医学院第一附属医院经组织病理确诊为Paget病的29例患者。

1.2 设备

PD图像采集：使用DermLiTe DL4(美国3Gen)及手机iPhone11(美国)进行检查与采集。RCM图像采集：使用VivaScope 1500(美国Lucid公司)进行检查与采集。

1.3 研究方法

对29例患者共计76处皮损行PD及RCM检查。将皮肤镜接触板与皮损处表皮平行接触，调整最佳角度及图像清晰程度后采集图像(使用非接触式偏振光，放大倍数35～50倍)；RCM介质采用蒸馏水(黏合窗与皮肤间)与耦合剂(镜头与黏合窗间)，光源波长830 nm，输出功率0～18 mW，水平方向扫描2 mm×2 mm范围内表皮及真皮浅层，图像分辨率为1 000×1 000像素，对应1个0.5 mm× 0.5 mm水平横切面。分析皮损PD及RCM特征性图像数据。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般情况

29例患者中男18例(62.07%)，女11例(37.93%)；年龄31～88岁，平均(64.76±12.09)岁；病程3个月～10年，平均(1.93±1.98)年。乳房Paget病9例(31.03%)，皮损均为单侧乳房受累，共观察皮损23处；乳房外Paget病20例(68.97%)，皮损最常见累及阴囊(15例，75%)，其中4例累及多个部位，包括阴囊+腹股沟、外生殖器(阴囊+阴茎)、外生殖器+腹股沟+下腹部、阴茎+阴阜，其他累及部位包括2例阴茎、1例肛周、2例阴唇，共观察皮损53处。典型皮损见图1、2。

图1 乳房外Paget患者临床图片：阴囊、阴茎、腹股沟、下腹部见边界清楚片状红斑、斑块，部分皮损表面糜烂，少量淡黄色渗液 图2 乳房Paget患者临床图片：左侧乳头、乳晕见红褐色斑块，边界清晰，轻度浸润感，表面糜烂、结痂 图3 Paget病患者典型病理表现：表皮内散在多个核大、胞质丰富的Paget细胞，真皮内散在淋巴细胞浸润(HE,400×) 图4 皮肤镜下呈乳红色背景，可见乳白色无结构区及亮白色条纹结构，中央见均匀分布的点球状血管(35×) 图5 皮肤镜下呈乳红色背景，皮损中央见簇状分布不规则血管，周围灶性白色鳞屑及乳白色无结构区(50×) 图6 皮肤镜下呈红褐色背景，灶性黄白色鳞屑及乳白色无结构区，散在浅棕色、蓝灰色点(50×) 图7 RCM显示表皮结构紊乱可见空泡样细胞(红色箭头)及Paget细胞，基底层见肿瘤细胞巢(蓝色箭头)，真皮浅层血管扩张、迂曲，少量炎细胞及噬色素细胞 图8 RCM显示基底层树突状细胞及噬色素细胞 图9 RCM显示表皮结构紊乱可见典型Paget细胞(黄色箭头)及空泡样细胞

皮损均经组织病理检查确诊为Paget病，表现为表皮内散在或成团分布的Paget细胞，为圆形或卵圆形，大小是正常角质形成细胞的1～2倍，胞质丰富淡染如空泡状，核大深染(图3)。

2.2 Paget病患者皮损PD特征

76处皮损采用PD观察(图4～6)：69处(90.79%)皮损呈现乳红色背景，7处(9.21%)为红褐色背景；65处(85.53%)皮损表面见黄白色鳞屑；74处(97.37%)见乳白色无结构区，69处(90.79%)见亮白色条纹结构；76处(100%)皮损表面均见血管结构，74处(97.37%)皮损见血管结构呈一致性分布，包括58处(76.32%)点-球状血管，12处(15.79%)线状血管，15处(19.74%)不规则血管；13处(17.11%)皮损见浅棕色至蓝灰色点状色素沉着。

2.3 Paget病患者皮损RCM特征

76处皮损采用RCM观察(图7～9)：75处(98.68%)表皮细胞结构紊乱，失去正常蜂窝状结构；64处(84.21%)表皮见空泡样细胞；76处(100%)角质形成细胞之间见较大圆形Paget细胞；58处(76.32%)基底层见肿瘤细胞巢；62处(81.58%)基底层见高折光树突状细胞；76处(100%)真皮浅层见血管扩张、迂曲及不等量炎细胞；19处(25.00%)真皮浅层见噬色素细胞。

2.4 乳房Paget病与乳房外Paget病PD、RCM特征比较

比较乳房Paget病与乳房外Paget病皮肤镜下各种特征，两组间差异均无统计学意义(表1)。比较两种类型Paget病RCM下各种特征，两组间差异亦无统计学意义(表2)。

表1 各种皮肤镜征象在Paget病皮损中的分布情况 [例(%)]Table 1 Frequency of dermoscopic features in lesions of Paget disease [Case(%)]

表2 各种RCM征象在Paget病皮损中的分布情况 [例(%)]Table 2 Frequency of RCM features in lesions of Paget disease [Case(%)]

3 讨论

乳房Paget病好发于绝经期女性，常累及单侧乳头、乳晕及周围皮肤，临床表现为红斑、鳞屑、糜烂、渗液等类似湿疹样改变；乳房外Paget病好发于绝经后的白种人女性及亚洲老年男性，常见于顶泌汗腺丰富区域，如阴囊、外阴、肛周、腋窝等，皮损表现为界限清楚的红色斑片，边缘稍隆起，中央潮红、糜烂或渗出，上覆鳞屑或结痂[6-7]。乳房Paget病及乳房外Paget病具有相似的临床表现，早期易误诊为湿疹，还需与接触性皮炎、神经性皮炎等疾病鉴别，确诊依赖组织病理检查[8]。皮肤影像学技术具有无创、动态、可反复检查、患者接受度、配合度高等优点。本研究采用PD及RCM观察了29例Paget患者76处皮损，以探讨其皮肤影像学特征。

76处皮损在PD下主要呈现为乳红色背景，部分皮损表现为红褐色背景，65处(85.53%)皮损表面可见黄白色鳞屑。乳白色无结构区及亮白色条纹是该病在PD下较为常见的结构，具有一定的特征性，不易在湿疹、接触性皮炎中出现。文献报道亮白色条纹可能与真皮纤维重塑有关，乳白色无结构区与真皮乳头层增厚的纤维变性有关，但乳白色无结构区及亮白色条纹并不是Paget病特异性结构，可见于Merkel细胞癌、无色素性基底细胞癌或黑素瘤[9-10]。与湿疹血管结构呈灶性分布的特征不同，Paget病的血管结构在PD下呈一致性分布，常见的有点-球状血管、线状血管、不规则血管，与RCM下观察到真皮浅层血管扩张、迂曲符合，需与银屑病皮损皮肤镜下呈均匀分布的圈状、发夹状血管鉴别[11-13]。13处(17.11%)皮损见浅棕色至蓝灰色点状色素沉着可能与RCM下观察到的部分噬色素细胞对应。

对76处皮损进行RCM扫描，发现其与组织病理特征有较好的一致性。76处(100%)皮损均见到典型的Paget细胞，呈靶环样，为正常角质细胞2倍大小，中央较大细胞核呈中折光度，周围为低亮度胞浆，是Paget病在RCM下的特征表现，与HE染色中Paget细胞形态符合。58处(76.32%)皮损在RCM图像中基底层见低折光的巢状结构，为Paget细胞在基底层聚集形成肿瘤细胞巢，部分低折光巢状结构中见不等量高折光单一核细胞，考虑为炎细胞浸润。64处(84.21%)皮损见暗色空泡样细胞，竞艳等[14]将该结构描述为暗孔，顾安康等[15]认为该结构为不典型Paget细胞，结合以上文献，本研究推测空泡样结构可能为Paget细胞在RCM下由于不同切面仅表现为暗孔结构或是由于Paget细胞分泌黏蛋白形成的Paget细胞与周围表皮之间的间隙[14-17]。62处(81.58%)皮损在RCM下观察到树突状细胞，可能是黑素细胞或是朗格汉斯细胞[18-19]。

本研究使用PD及RCM观察29例Paget病76处皮损，认为Paget病在PD及RCM下具有一定特征性,可为本病的无创性辅助诊断提供依据。PD较为典型的特征包括乳红色背景、乳白色无结构区、亮白色条纹、一致性分布血管结构等，可与反向型银屑病均匀分布圈状、发夹状血管及湿疹灶性白色鳞屑、线状或点状血管等特征鉴别；RCM特征包括表皮结构紊乱、空泡样细胞、Paget细胞、肿瘤细胞巢等，有助于与湿疹棘层海绵水肿，水疱形成，基底层正常的蜂窝状结构及明亮的色素环鉴别。比较本组中乳房Paget病与乳房外Paget病PD及RCM下各项特征，发现两组间差异无统计学意义。RCM对Paget病活检取材区域的选择还具有一定引导作用，另外在Paget病的外科手术治疗中，RCM对于评估肿瘤边缘进行完全切除以及在术后复诊用于探查术口及周围皮肤的细胞结构具有一定价值[20-21]。但RCM在Paget病诊治中也存在一定局限性，如角化过度、结痂会影响扫描成像；其深度只能达到真皮浅层，对于Paget病累及真皮程度情况不能探及；非平坦部位操作受限等。对于非平坦部位的操作可结合RCM与皮肤镜观察综合判断，二者具有相辅相成的作用[22]。

综上所述，临床工作中对于乳房、外阴、肛周等湿疹样外观皮损的诊治，应提高警惕，可运用皮肤镜检查观察部分特征结构及RCM识别特异性细胞形态，有助于早期临床诊断，减少因皮损表现非特异性而导致的误诊，如发现Paget病的影像学特征需及时完善组织病理检查进一步明确。