曾显荣 弋春燕 刘庆玲 黄社磊 黄钦熊 王娟娟 马 捷

深圳市人民医院(暨南大学第二临床学院，南方科技大学第一附属医院)放射科(广东 深圳 518020)

特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)是一组病因不明的伴有不同程度肺泡炎症及纤维化的弥漫性肺疾病[1]。其中寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)和非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)是两种最常见类型[2-3]，UIP是特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的组织学和(或)影像学表现类型[2,4-5]。因UIP和NSIP的临床及影像学表现有部分重叠，鉴别诊断存在困难[6]，但两者的治疗方案和预后却存在很大差异[1]。本文将探讨HRCT在UIP和NSIP鉴别诊断中的价值，以期为临床选择合理的治疗方案提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2019年12月共113例IIPs患者(UIP58例，NSIP55例)。纳入标准：经活检病理证实(UIP14例，NSIP22例)；临床特点符合(表现为咳喘、呼吸困难、肺底吸气爆裂音，UIP见杵状指)，影像表现典型(见HRCT诊断标准)，并经药物治疗和随访证实(UIP44例，NSIP33例)；治疗前后均行CT检查，具有完备的影像学资料。排除标准：已知有其它造成肺结构改变的疾病，如肺结核、尘肺、结节病、淋巴管肌瘤病等。

UIP组，男51例，女7例，年龄范围35～90岁，平均发病年龄(68.1±11.0)岁；NSIP组，男21例，女34例，年龄范围30～80岁，平均发病年龄(59.7±12.5)岁。根据中国专家共识[7-8]，UIP采用氧疗、乙酰半胱氨酸、抗酸药治疗，病情稳定者加吡非尼酮/尼达尼布抗纤维化治疗；NSIP对糖皮质激素治疗敏感[1-2]，采用甲泼尼龙或泼尼松治疗。

1.2 设备参数与方法 采用多层螺旋CT扫描仪(Philips Brilliance 256 iCT)，患者常规取仰卧位(其中有11例患者加扫俯卧位)，头先进，双臂上举抱头，扫描范围从肺尖至肺底，扫描前进行呼吸训练，吸气末扫描采集图像。扫描参数：管电压120kV(p)，管电流250mAs，FOV 350mm，扫描基准层厚5mm，扫描完毕进行多平面迭代重建，重建层厚1mm，肺窗采用高分辨率算法，纵隔窗采用标准算法。肺窗观察窗位-600HU，窗宽1200HU，纵隔窗观察窗位40HU，窗宽300HU。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。发病年龄符合正态分布，以(±s)表示，并采用独立样本t检验。肺气肿类型、年龄分布、性别、临床症状、吸烟史及相关合并症采用χ2检验。对以上具有统计学意义的数据(发病年龄、性别、肺气肿类型、吸烟史)再采用最优尺度回归(CATREG)方法检验其与两组病例的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 HRCT诊断标准 UIP/IPF的HRCT诊断标准[2,9]：以胸膜下和肺基底部分布为主，分布多样性；蜂窝影伴或不伴牵拉性支气管扩张/细支气管扩张；无不典型表现。不典型表现包括上或中肺部分布为主；支气管血管周围分布为主；散在囊泡；弥漫性马赛克灌注/空气潴留。

NSIP的HRCT诊断标准[2,6]：磨玻璃影为著；纤维化表现较轻；蜂窝影少见或仅有轻度；磨玻璃影和网格影以下肺基底部和周围部为著；下叶后部胸膜下区相对不受累。

2 结 果

2.1 临床特点 UIP发病平均年龄高于NSIP，UIP的平均发病年龄为(68.1±11.0)岁，而NSIP的平均发病年龄为(59.7±12.5)岁；UIP 50岁及以上的病例占94.83%(55/58)；NISP 50岁及以上病例占76.36%(42/55)，无论是发病平均年龄还是年龄分布，UIP均高于NSIP(P＜0.05)。UIP以男性患者为主(男/女=51/7)，NSIP以女性为主(男/女=21/34)，两者比较具有统计学差异(P＜0.01)。在临床症状上，两者均以咳嗽气喘为主，无明显差异(P=0.40)，UIP组有吸烟史患者病例明显高于NSIP组(P＜0.01)。具体见表1、图3～图4。

图3 UIP与NSIP发病年龄差异误差图。图4 UIP与NSIP的发病性别、吸烟史差异条形图。图5 UIP与NSIP的肺气肿发生率条形图。

表1 UIP与NSIP的临床特点分析

2.2 影像特点 依据HRCT诊断标准，由两名具有十年以上工作经验的高年资医生进行分析诊断，筛选的113例患者均为典型病例(图1～图2)，UIP患者中，合并间隔旁型肺气肿(paraseptal emphysema，PSE)、小叶中心型肺气肿(centrilobular emphysema，CLE)、混合型肺气肿(PSE+CLE)及不伴肺气肿分别占70.69%(41/58)、1.72%(1/58)、15.52%(9/58)和12.07%(7/58)；NSIP患者中，合并PSE、CLE、PSE+CLE及不伴肺气肿分别占0(0/55)、20.00%(11/55)、5.45%(3/55)和74.55%(41/55)，两者在合并PSE、CLE、不伴肺气肿的差异有统计学意义(P＜0.05)，而在合并PSE+CLE中的差异无统计学意义(P=0.08)。具体见表2、图5。UIP与NSIP的其它并发症(肺动脉高压、肺癌、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、心包积液等)的差异均无统计学意义(P＞0.05，表3)。

图1 男，76岁，吸烟30余年，左肺下叶鳞癌术后2年，咳嗽咳痰伴活动后气喘半年。诊断寻常型间质性肺炎(UIP)合并间隔旁型肺气肿(PSE)。给予低流量吸氧改善缺氧，口服乙酰半胱氨酸片止咳祛痰、奥美拉唑抗酸、吡非尼酮抗纤维化等综合治疗，咳嗽咳痰症状缓解。图1A～1B为治疗前首次检查图像，两肺见广泛蜂窝及纤维化病灶，以胸膜下和肺基底部分布为著，左肺下叶术后缺如，上叶多发胸膜下分布气腔影(PSE)；图1C～1D为治疗两个月复查，CT显示两肺下叶蜂窝及纤维化病灶无进展；病情得到控制。图2 女，67岁，因反复咳嗽咳痰气喘4年，加重4月。诊断非特异性间质性肺炎(NSIP)合并小叶中心型肺气肿(CLE)。给予泼尼松口服、布地奈德雾化吸入治疗，患者症状逐渐好转。图2A～2B为治疗前首次检查图像，见两肺多发斑片状磨玻璃密度影，以下叶基底部和周围部为著，支气管见轻度扩张，但不伴有纤维化和蜂窝影，上叶见散在小叶中心分布小气腔(CLE)；图2C～2D为治疗10个月后复查图像，两肺磨玻璃影较前吸收，病情好转。

表2 UIP与NSIP合并肺气肿亚型分析(例)

表3 UIP与NSIP的合并症分析(例)

最后，对以上有统计学意义的相关数据(发病年龄、性别、肺气肿类型、吸烟史)采用最优尺度回归建模，检验其与两组病例的相关性。结果显示，回归模型具有统计学意义(调整后R2=0.62，F值=46.45，P＜0.01)，上述因素对于UIP和NSIP的鉴别诊断均有统计学意义(P＜0.05)，其中肺气肿类型的重要性高达0.67，可作为两者鉴别诊断的重要因素之一(表4)。

表4 各因素与UIP/NSIP相关性最优尺度回归模型结果

3 讨 论

目前，对IIPs的诊断主要依赖临床-影像-病理多学科联合诊断，提高诊断准确性[1]。病理学检查仍然是诊断IIPs的基础，但因活检为有创性检查，活检部位和取材存在不确定性，且容易引起出血、气胸等并发症[10]，导致部分患者仍无法得到准确的病理学诊断。因此，提高临床-影像的诊断率，避免患者不必要的活检，显得尤为重要。HRCT在IIPs诊断中扮演着越来越重要的角色，对于典型表现的UIP，最新指南明显指出HRCT可作出明确诊断，不推荐进行肺活检[9]，体现了影

像诊断的优越性。UIP发病年龄明显高于NSIP，UIP多见于男性，而NSIP以女性多见；UIP与NSIP的临床表现相似，均以咳嗽气喘为主，这些与国内外相关文献报道一致[11-13]。

UIP和NSIP与肺气肿亚型的相关性在国外已有相关报道[14]，但国内尚未有报道，本研究通过两组病例的统计分析发现，UIP合并肺气肿的比例较高，达86.21%(50/58)，其中合并PSE的病例最多，达70.67%(41/58)，提示UIP与PSE密切相关；而NSIP合并肺气肿的比例较低，仅有25.45%(14/55)，其中合并CLE的病例最多，占20.00%(11/55)，提示NSIP与CLE有一定相关性。这对于帮助鉴别UIP与NSIP具有重大意义，当两者影像学表现类似时，依据其合并的肺气肿亚型，可作出提示性诊断。Oikonomou等[14]的研究认为，因PSE局限于胸膜下区域，肺部受累面积较小，肺纤维化有较多的发展空间，因此与纤维化较严重的UIP相关。而CLE位于小叶中心区，肺部累及面积较大，肺纤维化的发展空间受限，因此与纤维化程度较轻的NSIP相关。

本研究还发现，两组病例均有少数病例合并混合型肺气肿(PSE+CLE)，但两者差异无统计学意义(P=0.094)，因此无鉴别意义。两组病例均无合并全小叶型肺气肿(panlobular emphysema，PLE)，其一是因UIP和NSIP常合并上肺部肺气肿，而PLE累及下肺多见[2]；其二是UIP和NSIP病变主要分布于下肺部，不排除有存在PLE被掩盖的可能，需更多研究证实。此外，两组病例还有部分病例不伴肺气肿，且UIP病例数明显低于NSIP，两者差异具有统计学意义(P＜0.01)，推测其原因为NSIP好发于非吸烟者[1]，而UIP好发于吸烟者，而吸烟又是肺气肿的主要病因，因此UIP不伴肺气肿病例数明显低于NSIP，提示UIP更容易合并肺气肿。

Cottin等[15]于2005年提出了肺纤维化合并肺气肿(combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE)这一诊断术语，阐述了肺纤维化与肺气肿的关联，其表现为上叶的肺气肿合并下叶的肺纤维化[15-16]。好发于老年男性[17]，在CPFE患者中，肺纤维化主要是UIP[16-17]，而肺气肿的类型主要是PSE[16,18]，其原因可能是UIP和PSE均好发于有吸烟史的患者[16]，这与本文结论一致。Lin等[18]的研究发现CPFE的患者中，PSE的发生率高达90%，认为PSE是CPFE的特征性表现，本研究UIP合并PSE比例高(73.47%)也得到很好地解释。CPFE是IPF合并肺气肿的特殊类型[9]，尽管CPFE被认为是一种独立的综合征[16]，但也证明了PSE与IPF/UIP密切相关。多篇文献报道，CPFE与肺动脉高压密切相关[13,16]，但本研究发现，UIP和NSIP的合并症(肺动脉高压、肺癌、纵隔淋巴结大、胸腔积液、心包积液)差异无统计学意义(P＞0.05)。这些合并症的发病原因和机制尚无定论，因UIP和NSIP均属于慢性纤维化特发性间质性肺炎，推测可能与慢性纤维化有关，另外，部分并发症(如胸腔积液)可能与合并急性肺部感染相关。

综上所述，HRCT在UIP与NSIP鉴别诊断中具有显著优势。肺气肿亚型在UIP与NSIP的鉴别诊断中具有重要意义，且两者与发病平均年龄及性别密切相关。UIP的肺气肿发生率较高，与PSE密切相关，发病平均年龄较大，好发于男性和吸烟者；而NSIP的肺气肿发生率较低，与CLE有一定相关性，发病平均年龄相对较小，好发于女性患者。分析总结其特点有助于提高诊断的准确率，为临床选择合理治疗方案提供影像学依据。