蓝 英 梁兴明 黄芝灵 胡 敏 吴 洋

(1 广西医科大学第三附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁市 530031，电子邮箱：lanying3211@163.com；2 广西医科大学第一附属医院骨科，南宁市 530021)

前庭周围性眩晕的发病率高，是临床常见疾病，主要表现为短暂性、阵发性的眩晕，伴恶心呕吐、走路不稳等症状[1]。冷热试验作为前庭功能检查最常用的方法之一，可用于评估半规管的低频功能。视频头脉冲试验(video head impulse test,vHIT)是一种反映前庭眼反射，同时能定量测定半规管的高频功能的技术。本研究探讨冷热试验联合vHIT评估周围性眩晕患者半规管功能的价值，为周围性眩晕的诊断及预后评估提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2020年6月在南宁市第二人民医院诊治的271例周围性眩晕患者为研究对象，男性126例，女性145例,年龄16～79(41.80±12.63)岁。其中，良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)患者112例(BPPV组)，男性54例，女性58例，年龄16～79(41.7±10.9)岁；突发性耳聋(sudden deafness，SD)伴眩晕患者66例(SD伴眩晕组)，男性29例，女性37例，年龄20～71(43.8±14.9)岁；梅尼埃病患者52例(梅尼埃病组)，男性25例，女性27例，年龄19～77(40.3±14.5)岁；前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)患者41例(VN组)，男性18例，女性23例，年龄21～76(40.8±13.7)岁。纳入标准：所有患者符合相应疾病的诊断标准[2-5]，均在入组前1周内出现眩晕急性发作，均为单侧发病，并且完成冷热试验和vHIT。排除标准：其他眩晕疾病，如前庭性偏头痛、后循环病变、前庭阵发症等；中耳炎或鼓膜穿孔疾病。患者于检查前48 h内需保证睡眠，禁止服用任何具有抗眩晕、兴奋或抑制中枢的药物，禁止饮用任何含乙醇饮料。4组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究通过南宁市第二人民医院医学伦理委员会审批(批件号：KY201930)。

1.2 研究方法 所有患者均采用丹麦国际听力前庭功能检查系统VO425/VisualEyes 525眼震视图行冷热试验，并完成vHIT，检查方法如下。

1.2.1 冷热试验：患者在半暗室内取平卧位，戴上眼罩，头垫高30°，嘱其睁眼，分别用30℃和44℃水灌注左右外耳道，持续灌注30 s，共灌注250 mL，前一次灌注结束且待眼震消失5 min后再进行下一次灌注，灌注顺序为先左后右，先冷后热。如果患者出现自发性眼震，则需判断其眼震的快慢向，选择眼震慢向侧先进行灌注。以最大慢相角速度(即温度性眼震最大反应期内的眼震慢向速度；maximum slow phase velocity,SPVmax)为评定参数，计算一侧半规管轻瘫(canal paresis,CP)值，CP=[(右热SPVmax+右冷SPVmax)-(左热SPVmax+左冷SPVmax)]/(右热SPVmax+右冷SPVmax+左热SPVmax+左冷SPVmax)×100%，CP≥25%为冷热试验异常。

1.2.2 vHIT：患者坐于检查室内，双眼高度与视靶高度保持一致，佩戴装有视频摄像头及头动传感器的轻型眼镜，嘱其直视靶点。检查者站于患者背部，在水平半规管检查中，检查者双手托住患者头部，在相对应半规管平面中左右摆动；在右前-左后或左前-右后垂直半规管检查中，检查者双手托住患者头部，使其分别左转或右转45°，在矢状面上下摆动。每个半规管平面进行15～20次头脉冲运动，采用EyeSeeCam软件记录增益值的平均值及有无扫视波(包括显性及隐性扫视波)。水平半规管增益值正常范围为(1.00±0.20)，垂直半规管增益值正常范围为(1.00±0.30)。超出任一增益值正常范围，或半数以上的vHIT出现显性或隐性扫视波定义为vHIT异常。总异常率=(仅CP值异常人数+仅vHIT异常人数+CP值与vHIT均异常人数)/该组总人数×100%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

BPPV组中冷热试验异常者35例(31.3%)，vHIT异常者14例(12.5%)，两项检查总异常率为33.0%。SD伴眩晕组中冷热试验异常者43例(65.2%)，vHIT异常者28例(42.4%)，两项检查总异常率为68.2%。梅尼埃病组中冷热试验异常者31例(59.6%)，vHIT异常者22例(42.3%)，两项检查总异常率为65.4%。VN组中冷热试验异常者38例(92.7%)，vHIT异常者35例(85.4%)，两项检查总异常率为95.1%。见表1。

4组的冷热试验异常率与总异常率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。BPPV组、SD伴眩晕组及梅尼埃病组的vHIT异常率均低于总异常率，差异均有统计学意义(均P<0.05)，VN组的vHIT异常率与总异常率差异无统计学意义(P>0.05)。BPPV组及SD伴眩晕组的冷热试验异常率均高于vHIT异常率，差异均有统计学意义(均P<0.05)，梅尼埃病及VN组的冷热试验异常率与vHIT异常率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 各类常见周围性眩晕疾病患者冷热试验、vHIT异常率及总异常率的比较[%(n/N)]

3 讨 论

周围性眩晕是常见的临床疾病，该病患者容易出现半规管功能障碍或病变。冷热试验是一项经典的前庭功能检测技术，外耳道接受冷热刺激后，水平半规管出现温度梯度，管内的内淋巴液在重力作用下流动，使壶腹嵴发生偏移，从而诱发眼震。冷热试验主要用于评估水平半规管的低频功能，但对于局限于垂直半规管的病变不能做出准确的判断。vHIT是一种高频、自然的被动甩头刺激，通过定量测定半规管增益值及增益不对称值来评估半规管高频区的功能状态。vHIT能记录肉眼不能观察到的补偿性隐性扫视，并定位前庭损伤侧别。本研究结果显示，BPPV组、SD伴眩晕组及梅尼埃病组的总异常率高于vHIT异常率(均P<0.05)，尽管4组的冷热试验异常率与总异常率差异均无统计学意义，VN组的vHIT异常率与总异常率差异亦无统计学意义(均P>0.05)，但总异常率都稍高于单一检查的异常率，表明冷热试验联合vHIT可提高周围性眩晕患者半规管功能损伤的检出率。

BPPV是由头部位置相对于重力方向改变而引起的一种周围性前庭疾病。对于BPPV的发病机制，目前有两种理论，包括半规管结石症和嵴顶结石症[6]。朱孟慧等[7]发现，BPPV患者存在单侧或双侧半规管功能减退，且冷热试验异常率高于vHIT异常率(P<0.05)，表明BPPV患者的半规管功能受损以低频功能损伤为主。本研究中，BPPV组的冷热试验异常率高于vHIT异常率，vHIT与总异常率差异亦有统计学意义(P<0.05)，表明BPPV以低频功能损伤为主。本研究还发现，伴有半规管功能减退的BPPV患者经过耳石复位治疗后，仅部分患者在随访至3个月时仍有持续的头昏沉感、走路不稳等残余症状，考虑与内耳耳石器存在广泛的病变相关[8]。

临床上约30%的SD患者伴有眩晕，具体表现为视物旋转、恶心呕吐、头晕、乏力等症状，同时伴有眼球震颤等体征[9]。张圣池等[10]发现，SD患者多存在半规管低频功能损伤，但随着疾病的进展，半规管的高频功能亦出现损伤。李静等[11]也认为，SD患者前庭功能受损多发生在低频段。本研究中，SD伴眩晕组的冷热试验异常率高于vHIT异常率，vHIT异常率与总异常率差异亦有统计学意义(P<0.05)，表明SD伴眩晕患者以低频功能损伤为主。本研究66例SD伴眩晕患者中有5例伴发BPPV，均可用Gufoni法、Barbecue法或者Epley手法复位成功，随访数月未见复发。SD伴发BPPV的原因可能是此类患者的前庭迷路病变范围广，容易导致血管痉挛，出现缺血状态，随后前庭椭圆囊膜变薄，出现耳石脱落。

梅尼埃病病因不明，受多种因素影响，内淋巴积水是梅尼埃病的主要病理特征，其发生机制主要是内淋巴产生和吸收失衡。徐开旭等[12]通过冷热试验联合vHIT等发现梅尼埃病患者半规管功能损伤主要发生在低频区，低频功能易受损，而高频功能保留。陈瑛等[13]发现，梅尼埃病患者先出现低频功能受损，随后才出现高频功能下降。本研究52例梅尼埃病患者中，vHIT与总异常率差异有统计学意义(P<0.05)，基本符合半规管低频功能轻微受损时其高频功能基本正常的情况，但随着低频功能损害的加重，高频功能也会受到损害。然而单侧梅尼埃病患者的正常耳也会受到影响，出现半规管功能异常，考虑与梅尼埃病无症状侧存在内淋巴积水有关[14]。

VN由突发单侧前庭功能障碍或丧失而引起，临床上往往表现为视物旋转、恶心呕吐、振动幻视及身体不稳感等[15]。冷热试验异常常作为VN的诊断依据，但是冷热试验仅能评价水平半规管的低频功能状态，对于仅累及后半规管的前庭下神经受损患者，或者仅累及前半规管的前庭上神经损伤患者，冷热试验结果可无异常，但vHIT可以定量检测垂直半规管的功能状态。本研究41例VN患者中，冷热试验与vHIT的异常率差异无统计学意义(P>0.05)。据相关文献，VN患者的低频段及高频段均受累，呈现多频或全频损伤的特征[16]。因此，冷热试验和vHIT两种方法均能有效地诊断VN。

综上所述，周围性眩晕患者半规管功能存在不同程度的损伤，冷热试验和vHIT联合应用能够全面、客观地了解前庭损伤的部位及频率特性，提高半规管功能损伤的检出率，对周围性眩晕的诊断及预后评估具有重要的参考价值。