李花妮 姚培培 陈玉茹 刘明国 和劲光

【摘要】 目的：研究Ⅲ期未手術非小细胞肺癌患者在调强放疗中发生放射性肺炎的影响因素。方法：本研究采用前瞻性研究，选取2020年1月-2021年3月菏泽市立医院收治的90例Ⅲ期未手术非小细胞肺癌患者作为研究对象;所有患者均采取调强放射治疗，发生放射性肺炎患者28例，未发生放射性肺炎患者62例;对放射性肺炎进行单因素及多因素分析。结果：放射性肺炎组与非放射性肺炎组的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;放射性肺炎组与非放射性肺炎组的肿瘤位置、基础肺疾病、吸烟情况、照射体积、临床靶体积、双肺接受5 Gy剂量照射的肺体积占全肺总体积的百分比（V5）、双肺接受20 Gy剂量照射的肺体积占全肺总体积的百分比（V20）、全肺平均剂量（MLD）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示，肿瘤位置为周围型、存在基础肺疾病、吸烟、照射体积（>540 cm3）、临床靶体积（>186 cm3）、V5、V20、MLD较高均为患者发生放射性肺炎的危险因素（P<0.05）。结论：肿瘤位置为周围型、存在基础肺疾病、吸烟、较高的照射体积、临床靶体积、V5、V20、MLD均是Ⅲ期未手术非小细胞肺癌患者在调强放疗中发生放射性肺炎的危险因素，建议在患者的治疗中，及时对以上可控性因素进行调整，提升患者的生活质量。

【关键词】 非小细胞肺癌 调强放疗 影响因素 放射性肺炎

Study on Influencing Factors of Radiation Pneumonia in Patients with Stage Ⅲ Non-small Cell Lung Cancer Undergoing Intensity Modulated Radiotherapy/LI Huani， YAO Peipei， CHEN Yuru， LIU Mingguo， HE Jinguang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 0-072

[Abstract] Objective： To study the influencing factors of radiation pneumonia in patients with stage Ⅲ inoperative non-small cell lung cancer during intensity modulated radiotherapy. Method： A prospective study was used， 90 patients with stage Ⅲ non-small cell lung cancer treated in Heze Municipal Hospital from January 2020 to March 2021 were selected as the research objects; all patients were treated with intensity modulated radiation therapy. There were 28 patients with radiation pneumonia and 62 patients without radiation pneumonia; Univariate and multivariate analysis were performed on radiation pneumonia. Result： There were no significant differences in gender and age between radiation pneumonia group and non radiation pneumonia group （P>0.05）; the tumor location， basic lung disease， smoking status， irradiation volume， clinical target volume， lung volume irradiated with 5 Gy dose in both lungs as a percentage of total lung volume （V5）， lung volume irradiated with 20 Gy dose in both lungs as a percentage of total lung volume （V20） and average lung dose （MLD） were compared between radiation pneumonia group and non radiation pneumonia group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that the tumor location of peripheral type， basic lung disease， smoking， irradiation volume （>540 cm3） and clinical target volume （>186 cm3）， high V5， V20 and MLD were the risk factors of radiation pneumonia （P<0.05）. Conclusion： The tumor location of peripheral type， basic lung disease， smoking， high irradiation volume， clinical target volume， V5， V20 and MLD are the risk factors of radiation pneumonia in patients with stage Ⅲ inoperative non-small cell lung cancer during intensity modulated radiotherapy. It is suggested that the above controllable factors should be adjusted in time in the treatment of patients to improve the quality of life of patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer Intensity modulated radiotherapy Influencing factors Radiation pneumonia

First-author’s address： Heze Municipal Hospital， Shandong Province， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.017

非小细胞肺癌是临床较为常见的呼吸道肿瘤，具有较高的发病率以及死亡率，严重影响患者的生活质量以及生命安全[1]。在对无法进行手术患者的放疗过程中，放射性损伤是较为常见的并发症之一。流行病学调查显示，在接受根治性放疗肺癌患者的治疗中，13%～37%的患者会发生放射性肺炎[2]。在放射性肺炎疾病的进展中，不仅造成患者生活质量的下降，同时较为严重的放射性肺炎在一定程度上限制了治疗靶区的剂量[3]，对于肿瘤细胞的杀灭作用具有显著的负面影响。在对非小细胞肺癌患者的治疗中，虽然采用调强放疗能显著提升肿瘤的治疗剂量、缩短治疗的时间，在对患者的治疗中，低剂量增敏情况的发生加剧了放射性肺炎的发生[4]。本研究对Ⅲ期未手术非小细胞肺癌患者在调强放疗中发生放射性肺炎的影响因素进行研究，为临床诊断以及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用前瞻性研究，选取2020年1月-2021年3月菏泽市立医院收治的90例Ⅲ期未手术非小细胞肺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合文献[5]非小细胞肺癌（NSCLC）诊断标准及TNM分期（tumor node metastasis classification）;（2）所有患者的预计生存时间大于6个月;（3）肿瘤大小均可经CT进行测量;（4）患者卡氏评分不低于70分。排除标准：（1）治疗期间中断放疗时间超过1周及以上;（2）有严重精神障碍无法配合者;（3）有严重心脏、肝、肾功能障碍的患者。其中男57例，女33例;年龄45～75岁，平均（55.47±2.45）岁;平均体重指数（24.30±2.98）kg/m2。所有患者均采取调强放射治疗，发生放射性肺炎患者28例，未发生放射性肺炎患者62例。所有患者均签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会通过。

1.2 方法 （1）调强放疗：采用多序列平面剂量仪（生产厂家：瑞典ScandiDos公司，型号：Delta4）进行治疗，患者采取仰卧位，使用负压真空体膜进行体位控制，同时在患者的体表位置以及体膜与治疗床位置进行标记，使用CT（生产厂家：美国GE，型号：Revolution HD）对患者的颈部以及胸部进行扫描，同时使用扫描数据进行三维重建，同时确认病灶部位，勾画大体肿瘤位置以及体积。临床靶体积为大体肿瘤体积向四周扩散6～8 mm。计划靶体积是在临床靶体积的基础上外扩5～10 mm。同时对周边的敏感脏器进行勾画。采用剂量体积直方图对患者的放疗计划进行优化，要求95%的等剂量面积对患者的病灶部位计划靶体积进行覆盖，重要组织的受照射剂量控制在可接受范围内。在对患者的照射剂量中，共计采用4～6个共面以及非共面视野进行照射，总剂量为50～70 Gy，每次剂量为1.8～2.0 Gy[6]，1次/d，5 d/周。（2）治疗后放射性肺炎的单因素分析。分别对放射性肺炎组与非放射性肺炎组患者的年龄、性别、肿瘤位置、基础肺疾病、吸烟情况、照射体积、临床靶体积、剂量体积之间的差异进行比较。（3）治疗后放射性肺炎的多因素分析。研究影响放射性肺炎发生的危险因素。

1.3 统计学处理 数据均采用SPSS 20.0软件进行汇总分析。计量数据以（x±s）表示，采用t检验进行比较。计数数据采用率（%）表示，采用字2檢验，多因素分析采用logistic分析，本研究检验水准为0.05。

2 结果

2.1 放射性肺炎的单因素分析 放射性肺炎组与非放射性肺炎组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;放射性肺炎组与非放射性肺炎组患者的肿瘤位置、基础肺疾病、吸烟情况、照射体积、临床靶体积、双肺接受5 Gy剂量照射的肺体积占全肺总体积的百分比（V5）、双肺接受20 Gy剂量照射的肺体积占全肺总体积的百分比（V20）、全肺平均剂量（MLD）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组V10、V30比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 放射性肺炎的多因素分析 以是否发生放射性肺炎为应变量，否=0，是=1。自变量赋值：肿瘤位置，中央型=0，周围型=1;基础肺疾病，无=0，有=1;吸烟，无=0，有=1;照射体积，≤540 cm3=0，>540 cm3=1;临床靶体积，≤186 cm3=0，>186 cm3=1;V5、V20、全肺MLD为连续变量。多因素分析显示，肿瘤位置为周围型、存在基础肺疾病、吸烟、照射体积（>540 cm3）、临床靶体积（>186 cm3）、V5、V20、MLD较高均为患者放射性肺炎的危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

肺癌是临床较为常见的恶性肿瘤之一[7]，非小细胞肺癌在肺癌患者的比例高达80%以上[8]，在肺癌患者病灶部位的肿瘤细胞浸润以及转移过程中，对于新生血管的依赖性较强，但是早期非小细胞肺癌的临床症状不典型，在临床研究中，一旦确诊，多数发展为中晚期，严重影响患者的治疗[9]。在对肺癌患者的治疗中，针对无法进行手术的患者，通常采用放化疗。随着放射治疗技术的不断发展，在胸腹部肿瘤患者的治疗中，调强放射已经得到越来越广泛的应用。相比常规的放疗，调强放疗对治疗靶区的适形性进行调整，提升局部病灶部位的放射治疗剂量，以此缩短治疗时间以及提升治疗效果[10]。但是在对治疗计划的设计中，通常规采用较多的照射视野。一般情况下，随着照射视野的增加，势必会造成低剂量肺体积的显著升高[11]。低剂量肺体积造成的低剂量超敏反应，在一定程度上影响了调强放射治疗在肺癌患者的治疗中的应用。

在本研究中，通過对放射性肺炎的单因素以及多因素分析发现，患者的肿瘤位置为周围型、存在基础肺疾病、吸烟、照射体积、临床靶体积以及剂量体积较高均是造成患者放射性肺炎的危险因素。分析认为，肿瘤位置为周围型，在对计划靶体积的设计中，势必会增大照射面积[12]，基础肺疾病以及吸烟均会造成局部肺组织的氧化应激反应以及炎症反应的显著升高，随着基础肺疾病的进展，局部病灶部位的内皮功能相对下降，在接受放射治疗后，氧化应激反应以及炎症反应会呈现显著的放大效应，进一步造成放射性肺炎的发生。所以在临床对于非小细胞肺癌患者的治疗，本研究建议对患者的基础肺疾病进行缓解后，再对患者开展调强放疗，对于临床降低不良反应具有显著的意义[13-14]。王静等[15]通过对非小细胞肺癌患者的调强放疗中的危险因素的分析指出，基础肺疾病以及吸烟均可造成患者的放射性肺炎的产生，与本研究结果一致。而随着照射体积以及临床靶体积的显著升高，患者发生放射性肺炎的风险显著升高。在以往的研究中提出，患者的MLD在17 Gy以下以及V20在31%以下，患者发生放射性肺炎的风险较低[16-18]，而在本研究中通过对患者的V5、V20、MLD水平分析，较高的V5、V20、MLD均是发生放射性肺炎的危险因素 。但是本研究还存在一定的局限性，由于本研究采用的一些指标为定性研究，针对在基础肺疾病的类型、吸烟数量以及照射体积的量化指标，还有待进一步研究分析[19-20]。

综上所述，肿瘤位置为周围型、存在基础肺疾病、吸烟、较高的照射体积、临床靶体积、V5、V20、MLD均是Ⅲ期未手术非小细胞肺癌患者在调强放疗中发生放射性肺炎的危险因素，建议在对患者的治疗中，及时对以上可控性因素进行调整，提升患者的生活质量。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文编辑：占汇娟）