关锦兰 黄泽圣

广西梧州市妇幼保健院 543000

支气管肺炎是由细菌、病毒或肺炎支原体等病原体引起的一种累及肺泡和支气管壁炎症。好发于婴幼儿，小儿患肺炎后，会伴有发烧、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等多种症状。本文通过我院临床药师参与1例支气管肺炎合并肝功能损害、发热的儿童药物治疗过程，陈述临床药师参与药物治疗的药学监护。

1 病史资料

患儿女，5个月7d，体重4.2kg，因“鼻塞1周，发热、痰鸣2d”由家人抱送入院。入院后查体：T:39.2℃，P:139次/min，R：42次/min，神清，反应可，无紫绀，无皮疹，唇红，咽充血，颈无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及中量痰鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝右肋下约3cm可及，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌张力正常。血常规+全程CRP+SAA：血红蛋白浓度104.00g/L↓、白细胞计数12.04×109/L↑、中性粒细胞百分比62.70%、淋巴细胞百分比28.60%、血小板计数397.00×109/L、超敏C反应蛋白10mg/L↑、C反应蛋白192.0mg/L↑、血清淀粉蛋白240mg/L↑；肝功：谷丙转氨酶189.0U/L↑,谷草转氨酶128.6U/L↑；生化、心肌酶未见明显异常；甲肝、戊肝抗体：阴性。大便常规+隐血：黏液少。消化系统彩超：肝、胆、脾未见明显占位性病变。胸片示：支气管肺炎。患儿曾因“重症肺炎”在南海人民医院住院治疗，曾有肝功能损害病史。入院诊断：(1)支气管肺炎；(2)重度营养不良；(3)未分型肝炎。

2 药物治疗

患儿入院后经验性给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，利巴韦林注射液和磷酸奥司他韦颗粒抗病毒，注射用氨溴索静滴、硫酸特布他林雾化溶液联合吸入性布地奈德混悬液雾化抗炎平喘，还原型谷胱甘肽联合复方甘草酸苷注射液护肝。入院第2天，患儿热峰达到39.1℃，我院临床药学科参与诊治后，增加甲硝唑抗厌氧菌治疗，暂停硫酸特布他林联合吸入性布地奈德混悬液雾化。入院第3天，患儿热峰达到39.5℃，治疗上停用哌拉西林他唑巴坦钠，升级使用美罗培南抗感染。入院第5天，患儿白细胞计数及肝功能均较前升高，我院临床药学科应邀会诊，继续美罗培南加强抗感染治疗，剂量降至10mg/kg，q12h；停用甲硝唑及利巴韦林，复方甘草酸苷使用频率由qd改为bid； 增加西咪替丁注射液静滴。使用美罗培南联合甲硝唑的第4天(即入院第7天)，体温恢复正常。入院第8天，复查血常规、肝功能提示白细胞计数、ALT、AST均明显下降，入院第12天患儿病情好转，血常规正常，肝功能好转，可出院。患儿住院期间体温热峰变化如图1所示，药物治疗方案具体见表1，检查结果前后对比见表2。

表2 患儿检查结果前后对照表

图1 患儿体温热峰变化

表1 1例支气管肺炎、发热合并肝功能损害的药学监护和药物治疗方案

3 药学监护

3.1 患儿抗菌药物药学监护

3.1.1 抗菌药物使用指征:患儿入院查体：T:39.2℃，咽充血，双肺呼吸声粗，可闻及中量痰鸣音和啰音，血常规+全程CRP+SAA结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞百分比增高，淋巴细胞百分比增高，超敏C反应蛋白升高，C反应蛋白升高，血清淀粉蛋白A升高，痰培养显示是阴沟肠杆菌感染，胸片提示支气管肺炎，符合儿童社区获得性肺炎(CAP)的诊断[1]，考虑细菌感染。

3.1.2 抗菌药物选用:目前CAP的初始治疗均为经验性的选择能覆盖CAP最常见的病原菌的抗菌药物，3个月～5岁的婴幼儿社区性获得肺炎常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯杆菌等[2]。哌拉西林钠他唑巴坦钠为广谱半合成青霉素类哌拉西林钠和β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦钠组成的复方制剂，该药可增强对产β-内酰胺酶的细菌的抗感染作用，对大多数革兰阳性菌、大多数革兰阴性菌、需氧和厌氧菌具有广谱抗菌活性。入院第2天，患儿发热反复，不排除厌氧菌、真菌感染混合的可能，增加甲硝唑抗厌氧菌治疗；第3天患儿仍反复发热，根据感染部位、发病情况、之前使用抗菌药物的效果及药敏试验结果，升级使用美罗培南联合甲硝唑抗感染，美罗培南是一个以单药形式存在的碳青霉烯类抗菌药，与亚胺培南不同的是在其C-1β位有一甲基，此结构可以增加对 DHP-1 的稳定性，因此不需联用 DHP-1 抑制剂，同时在 C-2 位有二甲基胺酰基吡咯烷硫键，可增加对革兰阴性菌的抗菌活性，对革兰阳性菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等菌及厌氧菌有强大的抗菌作用[3]。使用美罗培南联合甲硝唑的第2天(即入院第4天)热峰有所减低，第4天(入院第7天)，患儿体温恢复正常。

3.1.3 抗菌药物剂量调整:根据《抗菌药物临床应用指南》，哌拉西林他唑巴坦主要经肾脏排泄，对肝脏损害较小[4]，对肝受损的患者无须进行用药剂量调整。甲硝唑应用在原有肝脏疾患者，剂量应当减量，在患儿复查肝功能指标持高不减时，停用甲硝唑。患儿入院第4～5天，发热热峰有所降低，继续美罗培南加强抗感染治疗，美罗培南对肝功能不全病人不必要进行剂量调整。

3.2 患儿护肝药物监护 患儿曾有过肝功能损害病史，给予还原型谷胱甘肽联合复方甘草酸苷护肝，外源还原型谷胱甘肽能补充内源不足，通过提供氢离子抗氧自由基，对抗细胞膜的脂质过氧化，改善肝脏的微循环，复方甘草酸苷的主要成分为甘草酸一铵、甘氨酸和半胱氨酸，具有糖皮质激素样作用，能够减少炎性介质的活性，保护肝细胞。还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷联合护肝临床疗效显著[5]，入院第5天，复方甘草酸苷使用频率加大为bid，同时停用甲硝唑及利巴韦林，入院第8天，复查肝功能，谷丙转氨酶和谷草转氨酶值均大幅度降低。出院前复查肝功能，明显好转。

3.3 抗炎平喘药物的监护 患儿双肺呼吸音粗，可闻及中量痰鸣音，给予盐酸氨溴索化痰，机械辅助排痰，鉴于患儿年纪幼小，有重度营养不良，呼吸道黏膜更为脆弱，大量的湿冷雾气突然与患儿的高反应性气道接触，表现出明显、过强的支气管平滑肌收缩反应，引起痉挛性呛咳、憋气、心慌胸闷、气喘加重等不良反应[6]，故建议暂停布地奈德和特布他林氧气驱动雾化。

3.4 对药物不良反应的监护 (1)抗菌药物普遍的不良反应为胃肠道症状，比如恶心、呕吐、腹泻，应提醒家属要观察患儿的大小便次数及形态，若出现严重腹泻可适当使用活菌药物，且用药时间应与抗菌药物间隔至少2h 。还需要注意美罗培南有皮疹、瘙痒、药热等过敏反应，偶见过敏性休克，应提醒患儿家属观察患儿皮肤是否有发红、皮疹，在药物治疗方案里已经有抗组胺药物，医生根据病情是否开具口服的抗组胺药物。(2)复方甘草酸苷可引起假性醛固酮症，表现为低血钾、血压上升、浮肿、尿量减少等假性醛固酮增多症状，使用该药物应该监测电解质水平，若有血清钾指标异常情况，应停止给药。(3)磷酸奥司他韦对1岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定，比较常见的不良反应是呕吐、腹痛、鼻衄、耳痛和结膜炎，继续服药也可缓解，应提前告知患儿家属。该患儿在整个药物治疗过程中，没有出现不良反应。

4 讨论

抗菌药物的选用一定要遵守国家相关的指南，如《国家抗微生物指南》《抗菌药物临床应用指南》等以及药品说明书。还原型谷胱甘肽联合复方甘草酸苷治疗肝功能损害患儿，护肝作用相辅相成，效果良好，值得临床上大力推广。低温度的氧气流对重度营养不良患儿高反应性气道的突然接触引发的一系列不良反应，有报道指出：氧气驱动加温雾化能明显地减少气道高反应性患者雾化不良反应的发生，提高雾化治疗的依从性，从而提高临疗效。