林宁静，刘慧宇，高 泳，韦丽艳，廖新红

（广西医科大学第一附属医院超声科，南宁 530021）

当肺组织发生实变、病变累及胸膜或肺病变周边存在胸腔积液可以形成良好透声窗时，常规超声可以对其进行较好显示，而且还可以为病变的初步诊断提供重要信息[1—2]。然而，病灶的良、恶性在常规超声图像上部分存在重叠，诊断价值有限[3]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以显示病灶及其周边组织微循环灌注情况，并观察造影剂微泡进入病灶或周边肺组织时间，有助于提高胸膜下肺病变的良恶性鉴别诊断[4]。本研究通过对广西医科大学第一附属医院145例胸膜下肺病变患者行超声造影，并与超声引导下穿刺活检或手术病理结果对照分析，探讨病灶—肺组织造影剂始增时间差在胸膜下肺病变中的诊断价值，旨在为临床对病灶的良恶性诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021 年1～9 月在本院因胸部CT检查发现胸膜下肺病变住院患者145例，其中男94 例，女51 例，年龄16～87 岁，平均（56.8±13.5）岁；均行超声引导下穿刺活检或手术获得病理结果，并以病理结果为依据，分为良性组（n=61）及恶性组（n=84）。纳入标准：（1）经胸部CT检查发现胸膜下肺病变且病灶经超声扫查可清晰显示；（2）术前均行超声造影且签署知情同意书；（3）无穿刺或手术禁忌证，可获得病理结果。排除标准：（1）对六氟化硫或超声造影剂成分过敏或不能配合完成造影者；（2）有主动脉瘤、重度肺动脉高压（肺动脉压＞12.0 kPa）等严重心肺功能不全疾病或未控制的高血压者；（3）因呼吸影响等导致超声图像质量不满意者；（4）病理诊断结果不明者。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq-E9彩色多普勒超声诊断仪，C1-5 探头，使用频率为3.5～5 MHz，内置有超声造影软件及时间—强度曲线分析软件。超声造影剂为意大利Bracco 公司生产的SonoVue（注射用六氟化硫微泡）冻干粉末，使用前使用5 mL 无菌生理盐水稀释，充分振荡摇匀后形成微泡混悬液。根据胸部CT 检查结果嘱患者取合适体位，如仰卧位、俯卧位等，嘱患者配合呼吸，首先采用常规超声观察病变情况，选取病灶最大切面图像后启动双幅对比超声造影模式，如果存在多个病变，则选取最大和最清晰的病变切面。经肘部静脉快速推注2.4 mL 六氟化硫微泡混悬液，并快速推注5 mL无菌生理盐水冲管。注射造影剂后尽量嘱患者屏住呼吸20～30 s，获得切面完整的动脉期灌注情况。开始推注超声造影剂同时启动内置计时器，连续观察3 min，并以Dicom格式储存动态图像。借助仪器内置时间—强度曲线分析软件，以周边正常肺组织、病灶和胸壁的早期增强作为感兴趣区域（region of interest，ROI），分别测量ROI 的始增时间（arrival time，AT），测量3次后取平均值，并计算病灶—肺组织始增时间差（=病灶AT-肺组织AT），胸壁—肺组织始增时间差（=胸壁AT-肺组织AT）[5]。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件分析数据。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（P25～P75）]表示，组间比较采用秩和检验，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估病灶AT、病灶—肺组织始增时间差诊断胸膜下肺病变的价值，并计算ROC曲线下面积（AUC）值及最佳截断值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 145 例胸膜下肺病变病理结果显示，肺良性病变61例，其中慢性非特异性肺炎25例，机化性肺炎5 例，肉芽肿性炎11 例，慢性化脓性炎7例，炎性假瘤6例，肺结核6例，肺纤维蛋白沉积症1 例；肺恶性病变84 例，其中腺癌39 例，鳞癌18 例，非小细胞癌3例，小细胞癌4例，神经内分泌肿瘤—非典型类癌2例，未分型肺癌16例，B淋巴母细胞性淋巴瘤1例，癌肉瘤1例。

2.2 两组间病灶AT、肺组织AT 及胸壁AT 及始增时间差比较 病灶AT、病灶—肺组织始增时间差两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且恶性组均大于良性组。而肺组织AT、胸壁AT 及胸壁—肺组织始增时间差两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 良性组和恶性组病灶AT、肺组织AT、胸壁AT及始增时间差分析结果 s，M（P25～P75）

2.3 病灶AT、病灶—肺组织始增时间差诊断胸膜下肺病变的价值 ROC曲线显示，病灶AT、病灶—肺组织始增时间AUC 分别为0.691、0.762，由Youden指数确定的最佳截断值分别为5.905、2.560，其敏感度分别为0.798、0.714，特异度分别为0.557、0.754，见表2、图1。

图1 病灶AT、病灶—肺组织始增时间差ROC曲线

表2 病灶AT、病灶—肺组织始增时间差诊断胸膜下肺病变的价值

3 讨论

近年来，肺癌的发生率和死亡率呈逐年增长趋势，已成为危害人类健康及生存的主要疾病之一[6]。早期肺癌患者多无胸闷、咯血等明显临床症状，但确诊时常常已经发展至中晚期，容易发生转移。因此，肺癌的早期诊断及精准诊断非常重要，是治疗与预后的关键。常规超声可显示病灶形态、边界、内部回声等情况，可以为胸膜下肺病变鉴别诊断提供有价值的信息。有学者认为肺恶性病变以楔形、边缘不清、支气管充气征为特征，而良性病变则以圆形、边缘清晰为特征[2]，但是由于受肺气等因素影响，利用常规超声对胸膜下肺病变进行定性诊断仍然存在很大困难。

随着超声技术的不断发展，能够显示病灶内微血管灌注情况的超声造影已被广泛用于对胸膜下肺病变的良恶性鉴别诊断[7—9]。肺脏由肺动脉和支气管动脉双重供血，肺动脉参与肺循环，主要提供气体交换所需，支气管动脉参与体循环，主要提供支撑结构所需。在生理情况下，肺动脉供血占85%，15%的肺供血来源于支气管动脉。当超声造影剂经肘静脉注入人体后，先经过肺循环达肺动脉供血区域，随后经过体循环到达支气管动脉供血区域。当肺发生良性病变时，仍主要由正常肺动脉供血，超声造影表现为早期增强。恶性肿瘤组织约有56%～87%侵入病变肺段动脉，导致肺动脉出现狭窄或闭塞[10]，此时大量新生血管生成，主要由支气管动脉补充缺血肺组织的供血，在超声造影表现为延迟增强。因此，超声造影剂进入病灶内的始增时间可提示病灶内的主要供血动脉来源，可以区分胸膜下肺病变的良、恶性。在本研究中，良性组与恶性组病灶AT 具有显著差异，良性组明显小于恶性组（P＜0.05）；且由Youden指数得出病灶AT的最佳截断值为5.905 s，与胡美娟等[11]、Görg 等[12]报道的6 s接近。然而，不同研究所得AT 值的最佳截断值并不完全一致。在欧洲超声医学与生物学协会联合会发布的指南中，AT＞7.5 s、AT＞10 s 均可视为肺恶性病变的表现[13]。当肺—支气管之间存在生理性吻合、胸腔内压力梯度、心功能或检查体位等影响，可能会对循环系统产生重大影响，而且造影剂注射速度、开始存图时间与造影剂注入体内时间的不同步等也会影响AT值。在本研究中，有3例肺良性病变患者，病灶AT与肺组织AT均＞10 s，考虑可能与患者心功能较差有关。因此，单纯依靠AT 值进行定性诊断，会降低超声造影诊断的准确性。

病灶—肺组织始增时间差以病灶周边肺组织作为参照物，测量肺病灶与周边正常肺组织开始增强的时间差，可以有效排除如心功能等个体差异及造影剂注射速度等的外部干扰[5,14]。在本研究中，病灶—肺组织始增时间差两组间比较，差异有统计学意义，AUC 值为0.762，高于病灶AT 的AUC。提示病灶—肺组织始增时间差对胸膜下肺病变的良、恶性诊断具有一定的诊断效能，且病灶—肺组织始增时间差的诊断效能优于病灶AT。当病灶—肺组织始增时间差≥2.560 s时，提示病灶为恶性可能性大，当病灶—肺组织始增时间差＜2.560 s时，提示病灶趋向于良性。

尽管病灶—肺组织始增时间差具有较病灶AT更优的诊断效能，但是不同病灶的病理状况或发展阶段不同，其供血类型复杂多变。在病理情况下，肺动脉及支气管动脉间的吻合支可大量开放，形成广泛的侧支循环；或部分肺恶性病变合并肺实变、肺炎时，可存在肺动脉供血。因此，肺良恶性病变中均可存在支气管动脉及肺动脉的双重供血，导致病灶—肺组织始增时间差在诊断胸膜下肺病变的良恶性中存在一定重叠。在本研究中，有13例炎症性病变内部分出现较大面积的坏死区域，病变周边组织严重纤维化，可能由于这些改变使肺动脉受压，对病灶的血供减少、减慢，导致病灶—肺组织始增时间差延长。另外，有11例恶性病变的病灶—肺组织始增时间差缩短，可能与某些恶性病变存在肺动脉、支气管动脉共同供血有关。因此，单纯根据病灶—肺组织始增时间差鉴别胸膜下肺病变的良恶性仍有一定的局限性，可通过常规超声、超声造影定性、定量分析等进行综合分析判断。

本研究存在一定的局限性，样本数量相对较小，未能将常规超声、超声造影定性分析及部分定量参数纳入研究比较。拟在后期的研究中扩大样本量、纳入更多的指标进行进一步验证。

综上所述，病灶—肺组织始增时间差在诊断胸膜下肺病变良恶性时具有一定的诊断效能，优于病灶AT，对临床鉴别胸膜下肺病变的性质具有一定的参考价值。