白伟侠 田晓霞 孟跃萍 吴小威 董冉 李静

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，即将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担[1]。OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者[2]。累及膝、髋、踝、手和脊柱等关节。其中，我国膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的症状性患病率为8.1%[3]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗膝骨关节炎的有效手段，能够重塑关节功能，提高生活质量[4]。因此，对患者的围手术期管理就显得尤为重要。医护康一体化护理是指医生、护士、康复师在平等自主、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下通过沟通和协调共同决策，分担责任为患者提供医疗护理服务的过程[5]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[6,7]。为了更加深入探讨医护康一体化的快速康复模式在膝关节置换术患者的临床应用效果，我们将医护康一体化的管理模式结合ERAS理念综合应用于全膝关节置换术患者。本次研究选取了我院行初次单侧全膝关节置换患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据上述标准，自2017年7月1日至2019年6月30日在我院行初次单侧全膝关节置换术的1 000例患者，再排除术前合并症和术后并发症等不能参与此研究的，最终732例患者符合标准，将2017年7月1日至2018年6月30日行膝关节置换的患者352例设为对照组即传统康复组；将2018年7月1日至2019年6月30日行膝关节置换的患者380例设为观察组即快速康复组。2组年龄、性别比、身高、体重指数等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①膝关节骨关节炎诊断明确；②初次行单侧全膝关节置换术；③术前2个月内未接受过膝关节穿刺治疗；④术前2个月内未接受康复治疗。

1.2.2 排除标准：①类风湿性膝骨关节炎；②合并腰椎疾病、脑血栓、关节结核等合并症；③出现严重术后并发症，如感染、骨折、心血管并发症等；④翻修手术；⑤患有影响运动功能的神经肌肉疾病；⑥无法按照要求参与康复训练的；⑦拒绝参与本项目。

1.3 方法

1.3.1 传统康复组组采用围手术期常规护理方法：

术前禁食水8 h；常规给予静脉补液1 500～2 000 ml；常规安置引流管及尿管；术后 6 h 开始逐渐进食水；对患者睡眠不做干预；患者在医护人员的指导下自行锻炼，方案统一：手术当天静卧休息；术后第 1～2天开始踝泵运动、股四头肌等长收缩运动及直腿抬高练习，每个动作每天200次，分次完成；术后1～2天拔出引流管后练习下地活动；术后3～4天开始主被动膝关节伸屈训练，关节活动度维持在50°左右；术后5～7天关节活动度控制在90°左右；术后2周关节活动度维持在110°左右。参考患者主观整体感受决定术后功能锻炼强度及频率。

1.3.2 快速康复组采用医护康一体化模式结合ERAS理念进行围手术期护理康复治疗方法：

1.3.2.1 成立医护康一体化小组:由主管医生、责任护士、康复护士或康复技师组成(在康复技师不能及时满足临床需要时，由我科选派的优秀护士经过康复科1～2个月的专职学习，再经过我院护理部组织的康复护理培训班2个月的学习，考试合格后上岗)。

1.3.2.2 医护康一体化查房:每日晨由科主任、护士长、主管医生、责任护士、康复护士或(和)康复师共同查房。主管医生汇报患者的伤口情况和病情；责任护士汇报患者的生命体征、异常化验检查、二便、合并症和并发症；康复护士汇报患者的患肢康复锻炼的情况、疼痛评分、血栓、睡眠情况。

1.3.2.3 术前患者教育:向患者及其家属介绍手术方案和配合要点；强调主动功能锻炼的重要性；让患者掌握正确的长收缩运动和直腿抬高练习；让患者掌握助行器或拐杖的正确使用方法。

1.3.2.4 营养管理:术前纠正贫血、低蛋白血症；术前6 h禁食，2 h禁饮。术前2 h给予口服清饮料200～380 ml；术后如果意识清醒，无恶心、呕吐等不适症状，即可按需进水20～50 ml，术后2 h无不适可少量进食；术后食欲欠佳者可给予胃肠动力药及助消化药。

1.3.2.5 体位管理：术后回房即给予床头抬高10°～15°，床尾抬高20°。双下肢感觉运动恢复后即刻进行踝泵运动和股四头肌等长收缩和被动直腿抬高练习。

1.3.2.6 术后2 h首次下地：术后2 h从患者意识、麻醉方式、生命体征、平卧位感觉等进行评估，达到要求后在康复护士的指导和协助下完成第1次下地；站立位时如无头晕、疼痛、下肢肌力等方面异常，3～5 min后，再由康复护士协助完成由站立位到平卧位的练习。

1.3.2.7 疼痛管理，药物加冰敷：术前1 d及术后常规给予口服非甾体类抗炎药物，每日上午10∶00进行疼痛评估，根据三阶梯治疗方案；结合超前镇痛和多模式镇痛，如果疼痛评分>4分给予肌内注射或静脉输注药物；术后6 h内给予持续冰敷(伤口处有敷料和弹力绷带包扎、冰块由毛巾包裹)，或给予冷疗机恒温16°～18°持续12～24 h冷疗(依据患者耐受情况)。

1.3.2.8 血栓管理：术前和术后3～5 d分别完成双下肢深静脉彩超的检查，如有血栓再增加检查次数；术后12 h开始抗凝药物的使用；术后即刻开始双下肢足底泵的使用，如无特殊情况，每日2次使用。

1.3.2.9 睡眠管理：每日由康复护士主动对患者进行睡眠时间评估和影响睡眠因素的评估。睡眠欠佳者给予镇静催眠药物(艾司唑仑片或唑吡坦口服)

1.3.2.10 功能锻炼：给予可视化目标管理，即首先让患者知道要锻炼的动作、数量和频次，其次让患者知道达到目标要求的可行的可测量方法和工具。

1.3.3 出院指导：制定出院后康复计划，在患者常规随诊的基础上增加电话随访，时间为术后4、8、12周。

1.4 观察指标 观察2组患者术后2周、4周、6个月时Hospital for Special Surgery(HSS)评分的差异。观察2组患者满意率、家属满意率、并发症发生率。观察2组平均住院日，术后第3天疼痛评分。(1)患者、家属满意率均采用“住院病人满意度测评量表”，评分>90分为很满意，80～90分为较满意，70～79分为一般，<70分为不满意。(2)术后疼痛均采用"视觉模拟评分法"(VAS)进行评价。

2 结果

2.1 2组患者术前、术后HSS评分变化比较 2组患者术前，术后6个月HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后2、4、8周HSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HSS评分结果与比较 分,

2.2 2组患者、患者家属术后满意度及术后并发症结果与比较 2组患者和患者家属术后满意率，快速康复组优于传统康复组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症比较，快速康复组出现下肢静脉血栓5例，低钠血症1例，伤口渗液4例；传统康复组出现下肢静脉血栓13例，低钠血症3例，伤口渗液3例，两组患者术后并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者、患者家属术后满意度及术后并发症结果与比较 %(例)

2.3 2组患者术后疼痛评分及平均住院日比较 快速康复组患者平均住院日、术后第3天疼痛评分低于传统康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后疼痛评分及平均住院日比较

3 讨论

多学科的协作以及团队精神是提高医疗护理服务质量的关键[5]。医护康一体化的管理模式主要强调了科室在科主任的领导下由医生、责任护士、康复师或康复护士在工作中平等自主、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下，通过开发的沟通和协调，共同决策，分担责任，为患者提供医疗护理服务的过程，在医护一体化的基础上推进了一步[8]。

膝关节置换术是目前解决膝骨关节炎的最根本办法，也得到了全世界的认可[9]。为了达到理想的手术效果，我们在围手术期尝试了医护康一体化结合ERAS理念对患者进行管理。

我们在实施医护康一体化的基础上，对膝关节置换围手术期的患者进行了管理。营养的管理，术前纠正低蛋白血症，术前低蛋白血症容易导致术后切口延迟愈合，增加感染的风险[10]，围术期给予高蛋白饮食，可以提高白蛋白水平，明显降低手术风险，减少并发症[11,12]。术前过长时间的禁食水可加重患者口渴、饥饿和术后恶心呕吐等胃肠道不适症状，降低机体抗应激能力，严重时可出现低血糖、脱水等并发症，增加术后感染的风险[13]。因此，术前6 h禁食，2 h禁饮，可以饮用含糖的清亮液体，而不影响术后血糖水平及胰岛素敏感性，不增加麻醉风险[14]。有文献指出，全身麻醉清醒后开始饮食可以减少术后低钾、低钠血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘，减少术后口渴、饥饿及烦躁症状，减少术后胰岛素抵抗的发生，促进加速康复[14]；体位的管理和疼痛的管理，现阶段，临床上已将疼痛管理纳入患者第5项生命体征观察[15,16]，膝关节置换术易引起患者滑膜、关节囊、等组织损伤，释放大量炎性介质，激活外周伤害感受器，使患者产生疼痛感[17]，术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种生理、心理反应，如果控制不当，不仅会引起患者不适，导致患者满意率降低[18,19]，而且会影响患者的快速康复[20-22]，因此，镇痛管理对于关节置换术后的功能加速康复尤为重要[23]，采用多模式联合镇痛结合术后抬高患肢、冰敷、早期下地活动等措施可以减轻关节肿胀，促进功能康复[24]；睡眠的管理，失眠是围术期患者最主要的睡眠障碍，失眠症状改善可以明显缓解术后的疼痛，促进早期下地活动及功能锻炼，提高患者舒适度及满意度，加速康复[25]，减少了术后并发症的发生。

围术期实施医护康一体化结合快速康复理念开展护理措施，提高了患者满意度，减少了住院天数，降低了术后并发症，促进了患者的早日康复。