杨晓静 马琴琴 张洪艳 李云峰 冷育清 柯慧娟 吴爽

脓毒性休克是病原微生物及其毒素引起的全身炎性反应综合征，进而引起微循环障碍和多器官功能衰竭，病死率高达30%～70%[1,2]。早期开展液体复苏以提高组织灌注及改善氧代谢是脓毒性休克的治疗目的[3]。目前，目标导向治疗(EGDT)被证实是脓毒性休克的首选治疗方案，能够有效降低患者病死率，但大量液体输入容易加重心脏负担，导致心功能衰竭及肺水肿[4,5]。因此，进一步优化液体复苏策略，维持血管内外液体平衡是避免肺水肿、改善患者预后的关键[6]。本研究旨在探讨重症超声指导下EGDT对脓毒性休克患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月我院重症医学科收治的老年脓毒性休克患者60例为研究对象，随机分为对照组和联合组，每组30例。对照组中，男17例，女13例；年龄63～78岁，平均(70.33±4.26)岁；原发疾病：重症肺炎11例，重症胰腺炎10例，肾功能不全5例，腹腔感染4例。联合组中，男16例，女14例；年龄61～79岁，平均(70.43±4.68)岁；原发疾病：重症肺炎13例，重症胰腺炎10例，肾功能不全4例，腹腔感染3例。2组年龄、性别比、原发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥60岁；②符合脓毒性休克诊断标准[7]；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①重要脏器功能障碍者；②急性心肌梗死、心源性休克、脑血管意外者；③合并血液系统疾病、免疫系统异常者；④入院治疗72 h内死亡者；⑤无法接受中心静脉置管或超声检查者。

1.3 治疗方法 2组均给予抗感染、纠正酸碱失衡、血管活性药物、利尿等常规治疗。对照组行EGDT，复苏目标： CVP 8～12 mm Hg，MAP≥65 mm Hg，ScvO2≥70%，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。观察组在床旁超声指导下行EGDT，监测患者左心舒张末容积、下腔静脉宽度及变异度，血管外肺水指数，指导液体复苏。

1.4 检测指标及方法

1.4.1 血流动力学指标：采用多功能心电监护仪测定2组治疗前、治疗后6 h、12 h心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)。

1.4.3 氧代谢指标：采用血气分析仪测定2组治疗前、治疗后6 h、12 h混合静脉血氧饱和度(ScvO2)、氧合指数(OI)、乳酸(Lac)。

1.4.4 C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白(TnI)水平：抽取患者空腹静脉血5 ml，离心取上清，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定2组治疗前、治疗后24 h、48 h血清CRP、PCT、BNP、TnI。

1.4.5 预后：比较2组治疗前、治疗后24 h、48 h急性病生理学和长期健康评价(APACHEⅡ)评分、SOFA评分及机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率。

2 结果

2.1 2组血流动力学指标比较 2组治疗前HR、MAP、CVP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后6、12 h HR均较治疗前降低，MAP、CVP均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组治疗后6、12 h HR低于对照组，MAP、CVP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组血流动力学指标比较

表2 2组血气分析比较

2.3 2组氧代谢指标比较 2组治疗前ScvO2、PO2/FiO2、Lac比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后6、12 h ScvO2、PO2/FiO2均较治疗前升高，Lac均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组治疗后6、12 h ScvO2、PO2/FiO2高于对照组，Lac低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组氧代谢指标比较

2.4 2组CRP、PCT、BNP、TnI水平比较 2组治疗前CRP、PCT、BNP、TnI比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组治疗后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组CRP、PCT、BNP、TnI水平比较

2.5 2组APACHEⅡ评分、SOFA评分比较 2组治疗前APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后24、48 h APACHEⅡ评分、SOFA评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组治疗后24、48 h APACHEⅡ评分、SOFA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组APACHEⅡ评分、SOFA评分比较 n=30,分,

2.6 2组机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率比较 联合组机械通气时间、住ICU时间短于对照组，28 d病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率比较 n=30

3 讨论

脓毒性休克是临床常见危重症，多见于严重感染患者，该病是由于病原微生物及其毒素入侵血液系统，引起机体内分泌系统、免疫系统功能紊乱及炎性因子大量释放，造成组织灌注不足、微循环障碍和氧代谢异常，若治疗不及时容易导致低血压、多器官功能衰竭甚至死亡[8,9]。因此，临床治疗脓毒性休克的重点是尽早恢复有效循环血量，改善组织血液灌注和氧代谢。然而，60岁以上的老年患者由于免疫功能低下，且常合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，明显增加了疾病治疗难度，病死率极高[10]。如何采取有效措施在有效扩容及液体复苏的同时改善心肺功能是治疗老年脓毒性休克的重点和难点。

CRP、PCT是反映机体炎性反应程度的常用指标，正常情况下含量极低，脓毒性休克发生后CRP、PCT分泌增多，检测其含量可作为评估病情严重程度和预后的敏感指标[16]。BNP、TnI是反映心肌损伤程度、疗效评估及预后的理想标志物[17]。APACHEⅡ评分、SOFA评分是国际上普遍用于评估脓毒性休克患者病情严重程度和预后的指标。

我们研究发现，2组治疗前CRP、PCT、BNP、TnI、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI、APACHEⅡ评分、SOFA评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组治疗后24、48 h CRP、PCT、BNP、TnI、APACHEⅡ评分、SOFA评分低于对照组(P<0.05)。说明重症超声指导下EGDT治疗脓毒性休克能够有效控制炎性反应，改善患者病情及预后。另外，联合组机械通气时间、住ICU时间短于对照组，28 d病死率低于对照组(P<0.05)，进一步证实重症超声指导下EGDT治疗脓毒性休克效果良好，能够促进患者康复，并降低病死率。

综上所述，EGDT联合重症超声应用于老年脓毒性休克患者能够维持血流动力学稳定、改善组织氧代谢和预后。