罗泉芳 王薇

作为临床治疗急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的常用化疗方案，阿糖胞苷(IA方案)具有较好的临床疗效，且中枢神经毒性较小，安全性较好[1]。但研究显示，部分AML患者经IA方案化疗后，效果并不理想，增加复发风险[2]。而研究指出，与初发性AML相比，复发性AML患者经化疗治疗后，临床有效率更低，病死风险更高，预后相对较差[3]。因此分析AML患者经IA方案化疗治疗预后的影响因素，并采取针对性治疗措施，对降低患者疾病复发、延长患者生存时间具有重要临床意义。鉴于此，本研究就AML患者经IA方案化疗治疗预后不良的影响因素做以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析，收集2018年12月至2020年3月广西壮族自治区南溪山医院收治的经IA方案化疗且完成12个月随访的57例预后不良AML患者资料，纳入预后不良组；收集同期医院收治的经IA方案化疗且完成12个月随访的57例预后良好AML患者资料，纳入预后良好组。2组一般资料比较有可比性。见表1。

表1 一般资料比较 n=57

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①AML符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2011年版)》[4]中相关诊断标准；②法美英(France，America，Britain，FAB)分型[5]为M0～M2，M4～M6型；③全部患者均为初发AML，且接受IA方案化疗；④患者病历资料、实验室检查完善。

1.2.2 排除标准：①入组前接受过AML相关治疗；②急性早幼粒细胞白血病(M3)；③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能衰竭；④合并其他系统恶性肿瘤，如消化系统、呼吸系统等；⑤合并其他血液系统疾病，如骨髓增生性疾病、慢性白血病、贫血等；⑥存在严重感染。

1.3 方法

1.3.1 基线资料收集:查阅患者病历资料，记录患者年龄、性别(男、女)、合并症[糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，和(或)随机血糖≥11.1 mmol/L；高血压：舒张压≥90 mm Hg，和(或)收缩压≥140 mm Hg]、是否为原发性AML(继发性AML：在骨髓异常增生综合征后发生，或有特定的职业、环境接触史)、AML分型(根据骨髓涂片检查结果，并参照《内科学》[5]中FAB形态学标准进行分型，包括M2/M4与M0/M1/M5/M6)。

1.3.2 实验室指标检测:治疗前采集患者空腹静脉血10 ml，分装于2支试管中：①血常规指标：使用BT-3000型血细胞分析仪(湖南远真医疗科技有限公司)测定患者初始白细胞计数(white blood cell count，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板计数(platelet count，PLT)。②血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)：剩余5 ml血液样本，离心分离15 min(离心半径10 cm，离心转速3 000 r/min)，留取血清待检；采用酶联免疫吸附法测定血清VEGF水平，试剂盒购自上海仁捷生物科技有限公司。严格按照试剂盒要求进行操作。

1.3.3 免疫分型、基因突变类型:采用腰椎穿刺术采集患者骨髓待检：①免疫分型：取适量骨髓样本经肝素抗凝后，使用EasyCell 104A0型流式细胞仪(深圳唯公生物科技有限公司)测定患者白细胞中CD11b、CD34；阳性标准：CD11b、CD34≥20%。②基因突变类型：取剩余骨髓样本提取其中DNA(引物序列：F：GCAATTTAGGTATGAAAGCCAGC；R：CTTTCAGCATTTTGACGGCAACC)，使用PCR法扩增Fms样酪氨酸激酶-3(Fms like tyrosine kinase-3，FLT-3)中的14、15号内部串联复制(Internal tandem duplication，ITD)，使用琼脂糖凝胶(含Gold View核酸染色剂)进行电泳，检测FLT-3-ITD突变。

1.4 预后评估及分组 所有患者经IA化疗方案治疗后均接受12个月随访，所有患者于治疗结束后3、6、9及12个月回院复诊，记录患者AML复发及病死情况；每次复诊时对存活的患者进行生化检查，若发现异常，及时行骨髓细胞学、形态学检查明确复发情况；根据患者复发、病死情况，将患者分为预后不良组(复发、病死)与预后良好组。

2 结果

2.1 2组基线资料、实验室指标比较 预后不良组患者初始WBC、VEGF水平高于预后良好组，CD11b阳性、CD34阳性、FLT-3-ITD突变型占比高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 实验室指标比较 n=57

2.2 AML患者经IA化疗治疗预后的单项回归分析 将AML患者经IA化疗治疗预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，将结果2.1中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，经单项logistics回归分析，结果显示，初始WBC高水平、VEGF高水平、CD11b阳性、CD34阳性、FLT-3-ITD突变型是AML患者经IA方案化疗治疗预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2、3。

表2 变量赋值说明

表3 AML患者经IA化疗治疗预后的单项回归分析

2.3 AML患者经IA化疗治疗预后的多项回归分析 将AML患者经IA化疗治疗预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，将结果2.1中差异有统计学意义的变量(将P值放宽至<0.1)纳入作为自变量，经多项logistics回归分析，结果显示，初始WBC高水平、VEGF高水平、CD11b阳性、CD34阳性、FLT-3-ITD突变型是AML患者经IA方案化疗治疗预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 AML患者经IA化疗治疗预后的多项回归分析

3 讨论

IA方案目前已广泛应用于AML的临床治疗中，但由于多药耐药、凋亡通路阻断等机制，导致部分患者化疗后发生白血病复发，影响患者预后[6]。万伟等[7]研究中84例AML患者经标准化疗方案治疗后，1年总生存率为35.30%，5年总生存率为12.60%。说明AML患者经标准化了方案治疗预后较差。因此，对AML患者经IA方案化疗治疗预后的影响因素进行分析，对改善患者预后尤为重要。本研究通过对比不同预后AML患者资料，将可能的因素纳入，并经Logistic回归分析结果显示，初始WBC高水平、VEGF高水平、CD11b阳性、CD34阳性、FLT-3-ITD突变型是AML患者经IA方案化疗治疗预后不良的危险因素。

3.1 初始WBC高水平 初始WBC升高后会对血管造成浸润，并破坏血管壁，引起脑出血、消化道出血等严重并发症，增加患者病死风险[8]。同时初始WBC升高还会使患者在化疗期间，导致白细胞停滞综合征的发生，且白细胞易在微循环中形成血栓，阻塞血管，导致脏器缺血，影响患者预后[9]。孟广强等[10]研究指出老年高白细胞AML患者早期病死率、治疗8周病死率均高于非高白细胞AML患者，提示初始WBC升高可增加AML患者病死风险。对此建议，临床应在疾病早期及化疗期间，密切监测AML患者初始WBC，发现异常及时采取治疗措施降低患者白细胞，采取个体化的诱导化疗，以改善患者预后。

3.2 VEGF高水平 VEGF水平升高可通过自分泌途径，影响化疗药物对白血病细胞的杀灭作用，提高了白血病细胞的耐药性，进而影响治疗效果，不利于患者预后[11]。同时VEGF还会对内皮细胞产生刺激，并与白血病细胞膜受体结合，促进血管内皮增殖，对白血病的进展起到间接促进作用，增加患者预后不良风险[12]。此外，VEGF还可促进白细胞介素6、粒细胞集落刺激因子等细胞因子分泌，对白血病细胞的增殖产生促进作用，增加疾病复发风险[13]。因此，临床应在早期检测患者VEGF水平。

3.3 基因突变类型 FLT-3-ITD属于FLT-3基因突变类型，当FLT异常活化后，可导致细胞因子非依赖性细胞增殖[14]。同时ITD可对近膜结构域的自抑作用造成影响，并干扰近膜结构域的负调节作用，改变FLT-3受体的结构，信号转导级联被激活，进而抑制造血干细胞的增殖、活化，引起疾病复发，患者预后不良[15]。研究指出，与其他基因突变型AML患者相比，FLT-3-ITD基因突变型AML患者经化疗后预后相对更差[16]。因此，针对FLT-3-ITD基因突变型AML患者，应采取分层个体化治疗，或采用同种异基因造血干细胞移植，以降低患者复发风险，延长患者总生存期。

3.4 免疫表型 免疫学分型能反映AML患者细胞克隆的分化阶段，对白血病细胞的系别进行鉴定。其中CD11b主要表达于粒细胞、自然杀伤细胞及白血病原始细胞中，为细胞间黏附分子[17]。CD11b可促使白血病细胞紧密的结合骨髓基质细胞，并促进白血病细胞增殖，进而导致化疗治疗失败，增加患者预后不良风险[18]。CD34主要在分化较差的白血病亚型中表达，CD34+细胞多耐药基因产物可促使化疗药物排除细胞外，导致化疗药物耐药性增加，影响患者治疗效果及预后[19]。此外，CD34还与细胞-基质黏附有关，可增强白血病细胞胞体与基质的黏附能力，增强白细胞细胞的侵袭与转移，导致化疗后复发风险增加，影响患者预后[20,21]。因此，对于高危免疫表型患者，应根据具体情况制定针对性化疗方案，同时可采用中医药辅助治疗，提高患者化疗效果，有利于改善患者预后。

综上所述，AML患者经IA方案化疗治疗预后不良可能受初始WBC、VEGF水平、免疫表型、基因突变类型的影响，临床应重点关注上述因素，早期采取相应的治疗措施，对降低患者AML复发、提高患者总生存期具有重要临床意义。