周子娇 王瑞刚 董飞飞 伍华

随着人口老龄化的发展，脑卒中已成为目前危害人类生命健康的最主要疾病之一。卒中相关性肺炎(SAP)是卒中患者最常见的并发症，是导致患者预后不良和死亡的独立危险因素，因此SAP的有效预防成为新的关注点[1]。现代医学已经认识到，卒中后免疫抑制在SAP发病过程中起着重要作用，认为中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CIDS)可能是SAP发生的重要机制，卒中后免疫抑制程度越重，SAP的发生率越大，预后越差[2]。因此，基于SAP的CIDS发生的机制，从提高患者自身免疫力角度，变被动为主动，进一步探索更加针对性的预防措施显得尤为重要。本研究观察桑夏苓术汤在防治SAP中的综合效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2020年6月我院收治的急性缺血性卒中患者100例作为研究对象，通过计算机随机数字器将患者按1∶1比例随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组：男29例，女21例；年龄45～72岁，平均年龄(65.22±6.73)岁；病灶部位：左侧24例，右侧26例。对照组：男31例，女19例；年龄46～75岁，平均年龄(66.73±4.61)岁；病灶部位：左侧21例，右侧29例。2组患者年龄、性别比及病灶部位等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本试验设计已通过医院伦理委员会同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中的诊断标准并经CT或MRI检查确诊，并在发病72 h内入院；②入院时急性缺血性卒中相关性肺炎评分(AIS-APS)评分≥21分；③无精神或神经性疾病；④所有研究对象或其家属已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①出血性卒中、短暂脑缺血发作者；②合并肺部肿瘤、肺结核等其他肺部病变者；③因严重低氧血症或高碳酸血症或其他原因需较长时间机械通气者；④恶性肿瘤如颅脑肿瘤占位、浸润、转移瘤等引起的颅脑病变者；⑤近1个月服用糖皮质激素、免疫抑制剂者；⑥近7 d内服用过或正在服用抗生素者；⑦患有严重的神经、精神病变，无法配合治疗者；⑧非脑梗死引起的肺炎或入院时已合并肺炎或、慢性支气管炎及其他部分感染者；⑨患者或家属不同意在知情同意书上签字者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]给予基础治疗。患者床头抬高30°～45°，对进食困难者给予鼻饲饮食，并积极予以吞咽肌功能训练。治疗过程中发生肺部感染者，依据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[4]合理选择敏感抗生素及祛痰止咳药物，体温>38.5℃给予退热(药物或者物理降温)、补液等治疗。

1.3.2 治疗组:在对照组基础上加用桑夏苓术汤治疗。处方：桑白皮15 g、清半夏10 g、防风10 g、桔梗10 g、茯苓15 g、白术15 g、薏苡仁20 g、连翘20 g、鱼腥草20 g、甘草10 g、红景天12 g、绞股蓝12 g。加减：伴有发热者，可加柴胡15 g、黄芩10 g以清热，咳嗽痰黄者加杏仁10 g、浙贝10 g以止咳化痰，体弱者加党参15 g、当归15 g益气养血。

1.4 评估指标及方法

1.4.1 SAP 发生率：SAP诊断标准[4]：脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2 个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；③肺实质病变，伴(或不伴)湿啰音；④外周血白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞。

1.4.2 SAP严重程度及治疗时间:SAP严重程度评估采用PSI评分系统，≤90分为低危，91～130分为中危，>130分为高危[4]。

1.4.3 美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)评分[5]：入院即刻(d0)、入院后第7天(d7)、第14天(d14) 分别记录NIHSS评分。

2 结果

2.1 2组14 d内SAP发生率比较 治疗组SAP发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组14 d内SAP发生率比较 n=50,例(%)

2.2 2组SAP患者PSI评分及治疗时间比较 治疗组SAP严重程度较对照组轻，治疗时间短，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组SAP患者PSI评分及治疗时间比较

2.3 2组NIHSS评分比较 随着治疗时间的增加，2组患者NIHSS评分均明显降低，且治疗组较对照组降低更加明显，比较均有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组NIHSS评分比较 n=50,分,

2.4 2组炎症相关指标比较 治疗后2组WBC、中性粒细胞百分比及CRP水平均较本组治疗前降低，淋巴细胞百分比升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且组间比较差异也均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组炎症相关指标比较

表5 2组免疫功能指标比较

3 讨论

SAP是脑卒中急性期和亚急性期最常见的合并症之一。统计显示，国外SAP发病率约为13%，国内为7%～22%，其发生主要有细菌定植和误吸两条途径[1-6]。缺血性卒中后，中枢神经系统损伤，引起免疫系统和中枢神经系统调节失衡，导致CIDS，有利于减轻免疫系统对神经元的破坏从而起到神经保护作用。但是这种CIDS会造成全身性免疫抑制，表现为细胞免疫功能受抑制，外周血淋巴细胞数量减少、凋亡增多，Th1向Th2 细胞转变,增加全身性细菌感染的概率，并导致临床预后恶化[6]。CIDS的机制尚未完全阐明，可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感/副交感神经系统过度激活有关。缺血性卒中发生后丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活，导致肾上腺皮质激素如糖皮质激素分泌增加，促进T淋巴细胞凋亡；交感神经系统被激活导致肾上腺及交感神经末梢释放儿茶酚胺类激素如去甲肾上腺素(NE)，外周血、肝脏、脾脏T淋巴细胞数下降，Th1/Th2转换[7]。缺血性卒中后72 h内的细胞免疫抑制与自发的菌血症和肺部感染有关[8]，且免疫抑制程度越重，SAP的发生率越大，预后越差。临床研究证实了脑梗死患者机体免疫抑制程度与脑梗死面积相关，梗死面积愈大，免疫抑制越突出，血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平愈高，中性粒细胞计数愈高，血中T淋巴细胞计数愈低；也与卒中发生的部位有关，如右侧大脑半球也与T淋巴细胞活化有关，因此右侧卒中更易导致T淋巴细胞数量下降[9]。综上可见，SAP的发生是卒中后误吸及免疫抑制共同作用的结果,误吸引起口腔定植菌吸入，加之机体防御能力减弱，则增加SAP的风险。

目前国内外学者陆续制订了预测SAP的预测量表，但其临床实用价值尚不十分明确，还有待于进行大样本及多人种的试验[10]。AIS-APS模型是一种操作性强，能对卒中者SAP罹患风险进行分层评价的工具，并且具有较好的信度、效度，可能是预测中国缺血性卒中患者发生SAP的最有效模型，可以帮助我们识别SAP的高危患者，有助于确定干预措施的目标，以降低高危患者的发病率[11,12]。我国专家共识指出，目前SAP有效的预防措施有半卧位，保持良好的口腔卫生以降低痰中的细菌定植；应尽早进行吞咽功能评估，进行吞咽功能训练，以减少误吸口腔内容物；加强气道管理，保持呼吸道通畅。针对SAP发生的免疫抑制机制，给予β肾上腺素受体阻滞剂阻断交感神经系统过度兴奋，或给予糖皮质激素受体拮抗剂阻断下丘脑-垂体-肾上腺轴，目前只有动物实验研究，尚未在临床应用。而预防性给予抗生素，目前各国均不推荐应用[4]。

中医学认为“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·刺节真邪》认为：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫梢衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”说明荣卫不足是中风偏枯的基础。中风的发病先正气受损，然后风邪偏中于半身，以致脉络涸涩、血行涩滞，肌肤筋脉失于濡养，而发半身不遂。急性脑卒中患者必有脏腑气血的变化在前，气虚无力行血而致瘀;中老年患者阴精不足，致脉络涸涩、血行涩滞，亦可导致血瘀; 中风发生后，气机逆乱，肺脾两脏失调，肺胃之气不降，中气不升，易聚湿生痰，瘀血、痰浊阻络；痰、瘀阻碍气机的正常运行，导致肺失宣降，从而产生咳嗽、喘息等并发症状。《内经》中提出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。“正气存内，邪不可干”，针对SAP发生的“内虚”及“痰浊瘀血”的病因，我们以益气扶正，通降肺胃之气，既可增强患者的抗病能力，减少卒中患者肺炎发生的概率，又可以促进SAP的痊愈。桑夏苓术汤处方中茯苓、白术、薏苡仁健脾益气，化痰降浊，且脾为后天之本，茯苓、白术健脾扶正，使气血生化有源，营卫可生；防风祛风解表，与白术同用益气祛邪；桑白皮、半夏、桔梗宣肺化痰止咳；红景天、绞股蓝益气补肺化痰；连翘、鱼腥草清热解毒止咳，甘草调和诸药。方中诸药合用，扶正与祛邪兼备，宣肺化痰药有利于促进气管分泌物排泄，减少细菌定植；健脾益气药扶助正气。现代药理研究：半夏有止咳祛痰作用，桑白皮有镇咳祛痰、免疫调节、抗病毒抗缺氧等作用[13]，桔梗能增强呼吸道黏蛋白的释放，有较强的祛痰作用，茯苓、白术、薏苡仁、红景天、绞股蓝均有增强免疫作用，其中白术能增加Th细胞数量,纠正T细胞亚群分布紊乱状态，增加小鼠免疫器官重量[14]白术多糖不仅对免疫抑制小鼠的白细胞数量及功能有明显的正向促进作用,还能够显著提高正常小鼠的淋巴细胞功能[15]；茯苓水提物、碱提物和醇提物能增加胸腺及脾脏的质量，促进小鼠脾淋巴细胞的增殖及腹腔巨噬细胞的吞噬功能[16]。绞股蓝总皂苷预处理还能可通过激活Nrf2信号通路减轻蛛网膜下腔出血造成的脑损伤和神经炎症反应[17]。红景天苷对缺血性脑损伤大鼠具有神经保护作用，其机制可能为激活缺血性脑卒中后的TGF-β1/Smad3信号通路[18]。

综上所述，桑夏苓术汤能够有效防治SAP，减轻SAP严重程度，促进疾病痊愈，改善神经功能缺损程度，可能与提高患者免疫功能，减轻免疫抑制有关，值得进一步研究探讨。