何风英 孙岩 王霞 张爱荣 张巧鱼

自闭症是一种以交往障碍和社会交流为主要表现的早期广泛性发育障碍类疾病，同时伴有重复刻板行为和局限兴趣，极差的预后和高额的康复费用给社会和家庭造成较为沉重的负担[1]。目前，临床上关于自闭症发病机制认为可能与变态反应等免疫状态异常、对某些特定种类的食物及与生命早期肠道菌群的失调有关[2]。对于自闭症患儿，除却神经系统功能异常，亦常常伴有胃肠胀气、便秘、腹泻等胃肠道功能紊乱症状[3]。研究显示，食物不耐受是某些特定种类的营养物质或食物引发的机体异常反应，患儿出现腹胀、腹泻以及腹痛等胃肠道症状，其中患儿血液中出现大量的IgG型抗体，与异常的免疫反应有关[4]。临床研究显示，普通人群中食物IgG抗体的检出率在18%左右；而自闭症患儿食物抗体具有较高的阳性率[5,6]。食物不耐受可以一定程度增加自闭症患儿的肠道的通透性，进而影响患儿的神经系统功能[7]。本研究通过食物不耐受的结果制定相应的饮食干预方案，确定饮食干预对于自闭症患儿核心症状和胃肠功能改善的有效性，其临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择石家庄市第八医院临床确诊为自闭症伴有胃肠功能紊乱患儿80例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和禁食组，每组40例。对照组中，男32例，女8例；年龄2～8岁，平均年龄(4.06±0.59)岁；轻度自闭症10例，中度自闭症14例，重度自闭症16例；父母文化程度：初中及以下9例，高中14例，大专及以上17例。禁食组中，男30例，女10例；年龄2～8岁，平均年龄(4.11±0.51)岁；轻度自闭症9例，中度自闭症16例，重度自闭症15例；父母文化程度：初中及以下11例，高中15例，大专及以上14例。2组患儿在年龄、性别比、自闭症程度及患儿父母文化程度等一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患儿符合美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-Ⅳ)中关于自闭症伴有胃肠功能紊乱的诊断标准[8]；②之前未进行康复及相关治疗者；③存在胃肠功能紊乱症状；④食物不耐受检测均为阳性者；⑤患儿及家属同意并签署知情协议书者。

1.2.2 排除标准：①合并分裂症、强迫症等精神疾病者；②并发脑瘫、癫痫等疾病者；③儿童分裂样精神病、童年瓦解性精神障碍及瑞特综合征等广泛性发育障碍患儿者；④合并严重焦虑抑郁等心理状态异常者；⑤无法坚持完成治疗者；⑥依从性差，中途退出者。

1.3 方法 对照组患儿给予常规行为康复训练；禁食组患儿在上述治疗的基础上，外加不耐受食物(包括有蛋类、奶、麸以及检测出来的其他不耐受药物者)禁食干预治疗，疗程均为3个月。

1.4 观察指标 观察比较2组患儿治疗前后ABC量表评分、C-PEP量表评分、ATEC量表评分、CLSQ量表评分以及QOL量表评分变化。①C-PEP内容包括有口语认知、认知表现、手眼协调、粗动作、细动作、感知以及模仿等7个方面，患儿心理障碍程度越重分值越低[9]。②ATE内容包含有行为、感知、社交以及语言等4个方面，患儿病情越轻，评分相对较低[10]。③ABC内容包含有自理能力、语言能力、运动能力、交往能力以及感觉能力等5个方面，患儿病情越轻评分越低[11]。④CLSQ内容包括有表达评分(14项内容)和认知评分(11项内容)，分值越高，临床语言功能改善越强[12]。⑤QOL量表内容包含有食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、同事的理解与配合、家庭理解与配合、对治疗的态度、自身对癌症的认识、治疗的副作用以及日常生活等内容，分值越高，其生存质量相对越好[13]。⑥通过自制调查问卷形式对患儿挑食症状、变态反应、兴奋、睡眠障碍、胃肠道障碍等进行比较，其中变态反应包含有哮喘、皮肤瘙痒、皮肤红肿等；兴奋症状包含有傻笑、情绪高昂、不明原因的极度开心、多动或者坐立不安等；睡眠症状包含有早醒及入睡困难等；胃肠道症状包含有打嗝、腹胀、便秘、腹泻以及腹痛等。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后ABC量表评分变化比较 与治疗前比较，2组患儿治疗后的ABC量表格各目评分均明显降低，且禁食组患儿上述评分降低更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后ABC量表评分变化比较 n=40,分,

2.2 2组患儿治疗前后C-PEP量表评分变化比较 与治疗前比较，2组患儿的C-PEP量表各项目评分均明显升高，且禁食组患儿上述评分升高更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后C-PEP量表评分变化比较 n=40,分,

2.3 2组患儿治疗前后ATEC量表评分变化比较 与治疗前比较，2组患儿治疗后的ATEC量表各项目评分均明显降低，且禁食组患儿上述评分降低更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗前后ATEC量表评分变化比较 n=40,分,

2.4 2组干预前后其他症状的改善情况 禁食组患儿在挑食、兴奋症状以及胃肠道症状等方面的改善明显高于对照组(P<0.05)。2组患儿在睡眠障碍及变态反应方面差异无统计意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患儿干预前后其他相关症状的改善情况 例(%)

2.5 2组患儿治疗前后CLSQ及QOL量表评分变化比较 与治疗前比较，2组患儿的CLSQ及QOL量表评分均明显升高，且禁食组患儿上述评分升高更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患儿治疗前后CLSQ及QOL量表评分变化比较 n=40,分,

3 讨论

儿童自闭症患儿最常见的一种临床现象，对某些特定的营养成分以及食物耐受性较差。CYuen等[14]研究显示，对照组患儿食物不耐受的检出率要明显低于自闭症儿童，且自闭症患儿的食物不耐受性相对较为严重。食物不耐受可一定程度引发肠道黏膜炎症，同时致使便秘、腹泻、嗳气以及腹胀等多种胃肠道症状的发生[15]。目前临床上大都认为自闭症患儿对特定的营养成分或者食物耐受性较差，可能与体内某些肠道菌群紊乱、肠道通透性增加、免疫功能异常以及某些消化酶活性异常等因素关系密切[16,17]。目前临床上通常采用心理训练、结构化教育、感知统合训练、行为训练、音乐疗法、游戏疗法等方法进行治疗[18]。尽管药物治疗是临床必要手段，但是由于自闭症病情相对较为复杂，影响疾病的生化生理因素也相对较多，效果较差[19,20]。目前,已有多种饮食干预方法和理论,主要包括无麸质/无酪蛋白饮食(gluten-free/casein-free diet,GF/CF)、特殊碳水化合物饮食(the specific carbohydrate diet,SCD)、 肠道和心理综合征饮食(gut and psychology syndrome diet,GAPS)、低草酸饮食(low oxalate diet)、生酮饮食 (ketogenic diet)和法因戈尔德饮食(the Feingold diet)等[21]。人们发现减少或杜绝含有谷蛋白和酪蛋白的食物能够减轻自闭症症状[22]。GF/CF 饮食干预法就是从食物中去除面粉、小麦、大麦、燕麦可能含有谷蛋白的食物,并且杜绝所有奶和奶制品,包括牛奶、酸奶、奶酪以及奶昔等可能含有酪蛋白的食物。有研究显示,有超过1/2的父母在严格限制孩子食物中的这两种蛋白质后自闭症症状明显改善[23],并且7～9岁患者对食物干预的反应较为明显[24]。一项来自丹麦的研究调查了GF/CF饮食对自闭症儿童的社会交往行为的影响,经过12个月的饮食干预后,发现干预后 ADOS,GARS 和 ADHD-Ⅳ的得分明显升高[25]。此外,对10个孩子连续1年的GF/CF食物干预后发现,使用食物干预的患者发育水平要比对照组明显变好。虽然,已有大量相关研究显示GF/CF 食物干预对自闭症症状具有较好的影响,但具体作用机制仍不是很清楚[26]。这一疗法在全球非常流行,但其作用机制仍不清楚,且并非对所有自闭症儿童有效,还可能引起营养不良等不良反应,因此受到一些质疑[27]。在严格的双盲试验条件下,对2～16岁的自闭症儿童连续12周的GF/CF 饮食干预后,发现GF/CF饮食并没有对自闭症症状显示出统计学上明显的改善,虽然有部分患儿的父母表示有改善作用[28]。也有综述文章系统地比较了多个相关研究,表明目前的研究还不能充分证明这种饮食方式可以治愈自闭症[29]。

文中结果显示，禁食组患儿治疗后患儿的临床症状以及生存质量改善更为显著。这可能是由于自闭症患儿消化道肠道菌群紊乱或者缺乏相应的酶，从而产生特异性免疫应答，产生食物特异性抗体，进而引发机体发生炎性反应，致使人体全身系统功能发生异常[30]。而给予自闭症患儿在常规康复治疗的基础上进行禁食干预可以缓解机体炎性反应，改善肠道微生态，减轻各种临床症状。Loomes等[31]对我国自闭症伴有胃肠道功能紊乱患儿进行小样本研究显示，对患儿进行敏感食物禁食干预可以有效的改善其临床症状，降低ABC、ATEC量表评分。另外，国内外多项临床研究显示，去除患儿食物中的酪蛋白/谷蛋白后，其临床症状改善较为显著，且主要是注意力以及交流能力方面的改善[32]。但Monteiro等[33]研究显示，给予患儿禁食治疗后，其临床症状有一定改善，但胃肠道相关症状评分无显著改善。上述研究提示，饮食干预可以一定程度改善自闭症患儿的临床症状，但是因为自闭症为谱系障碍性疾病，患者发病机制已经具体症状方面存在一定的差异，需要进行进一步的随机对照双盲实验进行研究证实。

综上所述，饮食干预联合康复治疗可以更有效的改善自闭症合并伴有胃肠功能紊乱患儿的临床症状以及生存质量，具有一定的临床参考价值。