林节娥 陈珍妮 曹水娣

毒蛇咬伤是7-9月高发的一种急性外伤，若不及时治疗，可能出现肾功能、肝功能衰竭、呼吸衰竭或休克等严重并发症[1]。有调查统计显示，我国毒蛇咬伤死亡率高达10%，致残率高达30%。临床急救护理是为毒蛇咬伤患者提供高效率、高质量和低成本的护理服务模式，为患者争取最佳治疗时间窗，降低致残率、死亡率[2-3]。但是常规急救护理仍达不到理想的抢救效果，仍需采取更优化的急救护理模式提升患者抢救成功率。对此，福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科通过建立院前早期程序化急救护理，探讨一种有效节约护理人力资源，并有效提升毒蛇咬伤患者治疗效果和护理质量的急救护理模式，旨在为今后临床对毒蛇咬伤患者实施急救护理提供参考。鉴于此，本研究选择本院2020年1月-2021年6月收治的90例毒蛇咬伤患者进行对照分析，探讨院前早期程序化急救护理在毒蛇咬伤患者急救护理中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择本院2020年1月-2021年6月收治的90例毒蛇咬伤患者的临床资料。纳入标准：存在典型蛇咬伤牙痕伤口；伴有头晕、发热、听觉障碍或视觉障碍等症状。排除标准：入院前已发生休克；院前抢救无效；合并精神疾病；重要脏器功能障碍。根据患者的不同护理方案分为参照组与研究组，每组45例。参照组：男23例，女22例；年龄20～60岁，平均（34.52±5.46）岁；手掌咬伤10例，足背咬伤16例，小腿咬伤15例，足趾咬伤4例；蝮蛇11例，银环蛇12例，中华眼镜蛇13例，竹叶青蛇9例。研究组：男25例，女20例；年龄20～60岁，平均（34.82±5.47）岁；手掌咬伤12例，足背咬伤14例，小腿咬伤16例，足趾咬伤3例；蝮蛇10例，银环蛇13例，中华眼镜蛇10例，竹叶青蛇12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

参照组接受常规急救护理：院前接诊时护理人员主动观察患者伤口、神志、肢体肿胀等情况，并询问患者主观感受，结扎患者患肢，患肢制动；入院后，清洗伤口，鉴别毒蛇种类，清洗伤口，遵医嘱给予相应药物治疗。

研究组接受院前早期程序化急救护理，（1）制定程序化急救方案：基于循证医学证据和以往本院对毒蛇咬伤患者急救临床经验，院内急救护理团队“头脑风暴”，制定早期程序化急救护理方案，包括全身处理、伤口紧急处理、心理护理、健康教育等，细化各环节护理流程，组织医护人员定期参加学习、培训和考核。（2）伤口紧急处理，伤口紧急处理目的是排出毒液，阻止毒液残留体内持续吸收，也是缓解毒蛇咬伤的重要一环，调度员尽早指导患者进行自护处理，在未赶到现场前应电话指导患者就地取材用绳带结扎距离伤口上方（近心端）10 cm处，沉着冷静，预防蛇毒扩散。出诊护理人员必须在院前转运前做好伤口局部紧急处理工作，①早期绑扎伤口：患者被毒蛇咬伤后，护理人员给予言语安慰，告知其减少患肢活动、保持冷静，询问其的症状和感受，并将患肢放置于最低位置，使用止血带或布条重新绑扎相应部位，阻断静脉血和淋巴回流，同时绑扎程度不可过紧，以不妨碍动脉血供应为宜。在绑扎后至用药治疗期间，每隔15～30 min松绑止血带2 min，促进动脉血供循环，再重新绑扎。在服用抗蛇毒药物或注射糜蛋白酶后，可解除绑带。咬伤时间＞2 h患者，可以不绑扎。②冲洗伤口：护理人员绑扎患肢后，检查有无毒牙残留情况，如出现残留，应及时清除，沿着咬痕做“1”字形切开1 cm伤口，深达真皮，使毒液渗出，排除伤口内残留的蛇毒。若被五步蛇、蝰蛇咬伤，且出现持续出血症状，通常不主张切开伤口，预防出血不止。护理人员协助其取低体位，对患者伤口清洗和排毒，使用1∶5 000双氧水冲或高锰酸钾溶液清洗伤口局部及周围皮肤，清洗同时由近心端向伤口方向反复揉压伤肢，将毒液排出，或使用拔火罐负压吸毒。冲洗、挤压排毒30 min后，敷上消毒敷料，并将伤肢继续置于低位。③局部注射药物：对患者伤口进行扩创、清洗和排毒后，采用糜蛋白酶浸润注射伤口，中和毒性，通常使用2～3支，1%利多卡因10 ml和糜蛋白酶注射液8 000 U混合后，以牙痕为中心局部浸润注射。（3）全身处理：①建立2条静脉通路，同时给予抗过敏治疗，一条静脉通路滴入130～200 mg氢化可的松。观察患者的生命体征，安抚患者情绪。②转运期间观察患者可能出现胸闷气促、头晕、吞咽困难等呼吸肌麻痹症状，观察患者呼吸频率、血氧饱和度是否降低，若患者肌力评估为3级或血氧饱和度＜90%时，采取预见性气管插管，选择同步间歇指令呼吸或机械控制呼吸（A/C）模式；针对肌力评估1～2级或呼吸微弱者，可能出现呼吸骤停，紧急气管插管。考虑患者也可能出现末梢循环差、全身出冷汗、低血压等循环衰竭症状及体征，护理人员给予大量补液，纠正酸中毒，补充血容量，改善微循环，遵医嘱静脉滴注生理盐水 100 ml和山莨菪碱 20 mg。（4）口服季德胜蛇药。在院前转运过程中，护理人员指导患者口服季德胜蛇药，首次口服20片，以后每次口服10片，对血循毒类毒蛇咬伤患者作用更显著。（5）心理护理：毒蛇咬伤属于突发事故，患者除了感到乏力头晕、伤口疼痛和呼吸不畅等生理不适以外，心理上也承受较大的压力，担心预后不良、急救不成功或出现后遗症等，进而产生紧张、焦虑等情绪。不良情绪会加快毒液传播，护理人员应加强患者心理护理，播放舒缓的音乐，转移患者的注意力，或主动与患者交谈，以缓解其不良情绪。同时告知患者最新毒蛇咬伤治疗进展，举例说明毒蛇咬伤成功急救案例，增强患者的自信心，稳定其情绪。

1.3 观察指标及评价标准

观察和比较两组抢救成功率、入院急救时间（患者入院开始抢救至抢救结束）、吸氧时间、住院时间、并发症（呼吸衰竭、肾功能衰竭、感染）发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组抢救成功率比较

入院后24 h，研究组无经抢救无效死亡患者，抢救成功率为100%。参照组出现抢救无效后死亡患者6例，抢救成功率为86.67%，研究组抢救成功率高于参照组，差异有统计学意义（χ2=4.464，P=0.035）。

2.2 两组入院急救时间、吸氧时间和住院时间比较

研究组入院急救时间、吸氧时间和住院时间均短于参照组，（P＜0.05），见表1。

表1 两组入院急救时间、吸氧时间和住院时间比较（±s）

表1 两组入院急救时间、吸氧时间和住院时间比较（±s）

吸氧时间（h）组别 入院急救时间（min）住院时间（d）参照组（n=45） 48.15±6.79 9.82±2.54 6.43±1.47研究组（n=45） 36.87±5.44 6.45±2.13 4.16±1.29 t值 8.697 6.820 7.786 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率为6.67%，低于参照组的24.44%（P＜0.05），见表 2。

表2 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

毒蛇咬伤治疗以及时、有效为主要原则，以往临床将治疗重心放在院内治疗处理中，但患者致残率和死亡率仍未显著降低，为了提高毒蛇咬伤患者急救成功率，临床应优化毒蛇咬伤急救处理方案，重视院前急救处理，使患者在入院前得到规范化救治，进而确保预后改善，预防病情恶化加重[4-5]。院前急救人员应积极参与蛇伤救治知识培训，提高急救效率和质量，实现毒蛇咬伤患者早治疗早恢复的目的[6]。近年来，本院意识到毒蛇咬伤患者院前早期急救的重要性，对院前急救方案进行探索，制定出院前早期程序化急救护理的急救工作模式，该方案通过院前对患者进行伤口处理、观察全身症状、心理干预，可实现院前早期急救的规范化和程序化，有利于提升患者抢救成功率。

本研究结果显示，实施院前早期程序化急救护理的研究组患者抢救成功率高于参照组（P＜0.05），并发症发生率低于参照组（P＜0.05）。这表示经院前早期程序化急救护理可显著预防患者病情恶化，为患者争取最佳抢救时机。这是因为院前早期程序化急救护理是根据循证医学和临床经验制定毒蛇咬伤院前急救方案，确保急救各个环节高效运转；通过紧急处理伤口，安抚患者情绪，可避免蛇毒在体内吸收和扩散，同时绑扎患肢，能预防含有蛇毒的静脉血回流，并在体内快速吸收和扩散[7]。另外，通过早期使用糜蛋白酶，可以快速破坏蛇毒的毒性蛋白质等毒性成分，使体内蛇毒失活，避免蛇毒对脏器、组织的损害[8]。院前早期程序化急救护理干预使患者尽可能得到及时和规范合理的治疗，通过早期清洗伤口、注射糜蛋白酶，及早排毒，减少患者体内蛇毒的残留，可避免毒素对机体脏器、组织和循环功能的干扰，有利于患者预后的改善，这些均有利于提高患者抢救成功率[9-10]。

本研究结果显示，相比于实施常规急救护理患者，实施院前早期程序化急救护理患者入院急救时间、吸氧时间和住院时间显著较短（P＜0.05），这是因为常规急救护理被动执行医嘱，护理效率较低，难以保证护理质量，而院前早期程序化急救护理可充分调动护理人员的工作积极性，还提升个人院前蛇伤急救护理能力，能预判患者在院前急救过程可能出现的循环衰竭、呼吸肌麻痹等并发症，并预见性给予相应治疗干预，进而显著预防器官衰竭。对患者第一时间内做出有效诊断，尤其是危重患者，先注射抗过敏药物，缩短急救时间，使患者得到有效救治[11-12]。

综上所述，采用院前早期程序化急救护理可显著提高毒蛇咬伤患者抢救成功率，减少并发症的发生，有利于缩短患者救治及住院时间。