方琳 欧少颜 杨丽 梁惠怡 陈国崇 龙玲芳

妊 娠 期 糖 尿 病（gestational diabetes mellitus，GDM）特指发生在妊娠期间的糖尿病，属于临床常见的妊娠期并发症，其致病因素较为复杂，但普遍认为与胰岛素抵抗作用或遗传等因素密切相关，近年来，其发病率呈逐年上升的现象[1]。经国内外相关研究发现，GDM的存在对母体及婴幼儿均有一定的影响，并且该影响并不局限于妊娠，对产妇产后转归同样具有相应的影响[2]。有研究发现，患有GDM的产妇及其子代均是糖尿病的高发人群，而且GDM产妇产后2型糖尿病、高血压等疾病的发生风险明显高于正常产妇，GDM产妇的子代出现糖耐量异常、高血压、糖尿病的风险也同样很高。目前，已有研究证实GDM会增加不良妊娠结局的发生率，但仍缺乏其对产后母婴健康中远期影响的研究[3]。对此，本研究拟对曾被诊断为妊娠期糖尿病的母亲及正常对照组进行随访，观察节点为产后5年，了解母亲的健康状况、血糖、血脂等水平，了解儿童的生长发育、血压、血糖和血脂水平，评估妊娠期糖尿病对母亲及其子代的潜在健康影响，为探索建立医院-社区产后持续一体化健康管理模式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1-12月广州市从化区妇幼保健院存档的200例GDM产妇和200例各项指标均属正常的产妇为研究对象。纳入标准：GDM产妇符合DGM的诊断标准，即在第24～28周进行口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹12 h后5 min内口服75 g葡萄糖，正常上限为：空腹 5.1 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L，2 h 8.5 mmol/L，一项或以上达到或超过正常值可诊断GDM；单胎妊娠；无先兆流产、先兆早产等症状；临床资料完整[4]。排除标准：合并妊娠期高血压疾病、甲状腺功能异常；孕前已被诊断为糖尿病；肝肾功能不全；合并其他内分泌疾病[5]。其中200例GDM产妇纳入病例组，200例正常产妇为对照组。本项研究是在产妇知情同意的前提下进行，已签署相关知情文书，本项研究的开展已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

（1）通过查阅个案产检、住院分娩临床资料，获得病例组在孕前、孕期的临床资料，具体包括孕前（年龄、一级亲属糖尿病家族史、不良妊娠史、巨大儿分娩史、既往GDM史、多囊卵巢综合征史），孕期[OGTT各时点血糖值、血脂异常、是否应用胰岛素、确诊GDM时体质量指数（BMI）]。（2）评估病例组产后5年的糖代谢状况并进行分组，参考世界卫生组织标准：①糖尿病：FPG＞7.0 mmol/L，和 /或 OGTT 2 h PG＞11.1 mmol/L。 ② 葡 萄 糖 耐量 受 损（IGT）：FPG 在 6.2～7.0 mmol/L， 和 /或OGTT 2 h PG 在 7.8～11.1mmol/L，均定义为糖代谢异常[6]。（3）在知情同意的前提下，产后5年预约病例组与对照组母亲及其子代（各200例）回本院产科门诊及儿童保健门诊进行面对面随访。母亲健康情况随访内容包括体检和实验室检查。内容有收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C，同时给予营养、运动等健康教育指导；子代随访内容：调查两组产妇子代的生长发育情况，具体包括身高、体重、BMI、腰围、收缩压、舒张压、肱三头肌皮褶厚度（TSF）和肩胛下皮褶厚度（SSF）、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C。

1.3 观察指标

记录200例病例组中糖代谢异常和糖代谢正常的产妇占比率，并对GDM产妇产后糖代谢异常的影响因素进行单因素分析和Logistic回归方程分析。对比产后5年病例组和对照组产妇健康情况和子代生长发育情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件对所得数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以病例组产后5年糖代谢状态是否正常为因变量，临床资料为自变量，经Logistic回归方程分析GDM产妇产后糖代谢异常的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组产妇产后糖代谢情况

病例组200例产妇中糖代谢正常者129例，占比64.50%，纳入正常组；糖代谢异常者71例，占比35.50%，纳入异常组。

2.2 影响GDM产妇产后糖代谢异常的单因素分析

异常组年龄、确诊 GDM 时 BMI、OGTT 2 h PG水平均高于正常组，家族糖尿病史和血脂异常占比均高于正常组（P＜0.05），见表1。

表1 影响GDM产妇产后糖代谢异常的单因素分析

表1 （续）

2.3 影响GDM产妇产后糖代谢异常的多因素分析

将上述有意义的因素代入Logistic回归分析显示，年龄、确诊 GDM时 BMI、OGTT 2 h PG 水平、家族糖尿病史和血脂异常均是造成GDM产妇产后糖代谢异常的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响GDM产妇产后糖代谢异常的多因素分析

2.4 病例组和对照组健康情况对比

病例组收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG和LDL-C水平均高于对照组，HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 病例组和对照组健康情况对比（±s）

表3 病例组和对照组健康情况对比（±s）

舒张压（mmHg）组别 收缩压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）对照组（n=200） 125.64±10.54 75.25±5.78 5.64±0.55 4.85±0.53 0.86±0.29 1.52±0.24 2.28±0.35病例组（n=200） 139.97±9.85 90.45±5.51 7.02±0.74 5.98±0.64 1.47±0.30 1.34±0.25 2.55±0.31 t值 14.048 26.919 21.167 19.231 20.675 7.345 8.167 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.5 病例组和对照组子代5岁时生长发育情况对比

病例组子代体重、BMI、腰围、收缩压、舒张压、TSF、SSF、空腹血糖、TC、TG和LDL-C水平均高于对照组子代，HDL-C低于对照组子代（P＜0.05），两组身高对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 病例组和对照组子代5岁时生长发育情况对比（±s）

表4 病例组和对照组子代5岁时生长发育情况对比（±s）

组别 身高（cm） 体重（kg） BMI（kg/m2） 腰围（cm） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）对照组子代（n=200） 103.52±2.41 17.25±2.44 16.26±1.55 50.92±3.31 90.54±5.61 55.16±4.28病例组子代（n=200） 103.65±2.57 19.98±2.26 18.83±1.23 53.69±3.28 96.28±4.85 60.23±4.21 t值 0.522 11.609 18.368 8.407 10.946 11.943 P值 0.602 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 （续）

3 讨论

多年以来，国内外对于GDM患者产后血糖重新评估的情况研究一直没有中断，在2008年发表的高血糖和不良妊娠结局（HAPO）研究提示，女性在妊娠期间，其血糖水平的升高在一定程度上会增加其早产、剖宫产、难产、产前子痫、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等不良事件的发生率，并且血糖水平的高低与不良妊娠风险之间呈正相关性，故而即使轻度的血糖升高也会对妊娠结局产生不利的影响[7]。因此为保障产妇及其子代的健康需严格控制产妇妊娠期间血糖水平。就目前而言，绝大部分医生已经充分认识到这一点，加强产妇在妊娠期间的血糖管理，从而降低其并发症的发病风险；然而GDM对产妇及其子代的影响绝不仅限于妊娠期间，若产妇在妊娠后仍未继续加强监测，则同样会增加其并发代谢性疾病的风险[8]。

现阶段，在国内外相关研究文献的报道中发现，高龄、糖尿病家族史、肥胖、高血糖症、胰岛素水平异常、OGTT各时点血糖值、诊断孕周早及孕期使用胰岛素等均是影响GDM产妇产后糖代谢异常的危险因素[9]。而本研究通过对200例GDM产妇产后5年糖代谢情况分析发现，存在糖代谢异常的产妇占比35.50%，而糖代谢正常的产妇占比64.50%，经Logistic回归方程分析显示，年龄、确诊时BMI、OGTT 2 h PG、家族糖尿病史和血脂异常是造成糖代谢异常的危险因素，因此更需加强GDM产妇在上述因素方面的关注，及时采用有效干预措施，避免糖代谢异常症状的发生。以血脂异常为例，目前临床对于血脂异常影响糖代谢转归的研究较少，但已知在女性正常妊娠状态下，母体为了满足胎儿生长发育的需求，会增强肠道吸收脂肪的能力，进而导致以TG为代表的血脂指标水平升高，此现象属于一种正常代偿生理现象[10-11]。目前，有研究认为产后发生糖尿病的机制与2型糖尿病的发病机制一致，但临床至今尚未对2型糖尿病发病机制完全阐明，主要认为与机体胰岛素抵抗有关，并伴有胰岛素进行性分泌不足的现象；对于2型糖尿病患者而言多存在血脂代谢紊乱的情况，因此，本研究推测血脂的代谢紊乱也会直接影响产后糖代谢的转归；故而对于GDM患者不仅要重视孕期血糖监控，还要重视其孕期血脂的监测和管理[12-13]。此外，GDM除影响产妇自身外，对其子代同样存在较为不利的影响。经本研究随访5年发现，病例组子代在身高方面与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但其病例组子代体重、BMI、腰围、收缩压、舒张压、TSF、SSF、空腹血糖、TC、TG和LDL-C水平均高于对照组子代，HDL-C低于对照组子代（P＜0.05），由此可见，病例组子代发生肥胖、血压升高等的风险更高，推测其原因可能与巨大儿出生比例增加有关，由此表明需关注GDM产妇子代的生长发育情况，在其出生后及时给予正确的喂养指导和干预，从而降低儿童肥胖的发生率[14-15]。

综上所述，GDM产妇受年龄、确诊GDM时BMI、OGTT 2 h PG、家族糖尿病史和血脂异常因素的影响不仅易引发产后糖代谢异常现象，还会对其自身及子代中远期健康发育产生不利影响，肥胖、高血压等疾病的发生风险增高。目前对常住居民开展的免费基本公共卫生服务，孕妇、儿童、2型糖尿病患者作为重点人群，能够常规得到基层社区卫生服务中心全科医生定期免费健康管理服务，因此有必要将公共卫生资源整合，建立起医院－社区GDM产后母子一体化健康管理新模式，实现对GDM患者及其子代进行长期的随访及健康管理，为预防DM寻找可能的途径。