郑传明 王振杰 窦贺贺

脓毒症是机体在重症感染的情况下发生失控性炎症的反应，这种过度炎症反应，可造成机体的多个器官的功能发生障碍甚至衰竭，其中包括肾脏[1]。脓毒症致急性肾损伤（septic acute kidney injury，SAKI）发病的原因主要为脓毒症和脓毒症休克[2]。2007年，23个国家的54家医院参与的研究显示，SAKI患者占ICU中AKI患者的47.5%，而SAKI的死亡率高达70.2%[3]。SAKI早期通常采用连续性的血液净化治疗，并可取得不错的临床疗效，但仍不能满足人们对疗效的要求[4]。血必净具有抗毒素、调节免疫功能、降低内毒素、改善脓毒症症状等功效[5]。近年来有研究发现，血清miR210作为一种新发现的miRNA，一定程度上可反映SAKI肾损伤程度，对老年脓毒症致急性肾损伤的预后及观察病情严重程度具有一定的价值[6]。因此本研究通过对48例患者的临床资料分析，探讨血必净对老年脓毒症致急性肾损伤患者miR210的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月-2020年2月于蚌埠医学院第一附属医院治疗的老年脓毒症致急性肾损伤48例患者临床资料，纳入标准：确诊为脓毒症致急性肾损伤，临床资料完整；排除标准：年龄小于60岁、脓毒症前肾功能异常。根据不同治疗方式将其分为对照组和观察组。对照组25例，男12例，女13例，年龄60～84岁，平均（68.38±8.42）岁，肾损伤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期9例，Ⅲ期3例；观察组23例，男14例，女9例，年龄60～86岁，平均（71.34±6.11）岁，肾损伤分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均予常规的治疗，给患者提供优质足够热量的低磷、低蛋白的食物，控制血压在120～135/75～85 mmHg，纠正患者水、酸碱、电解质平衡，纠正贫血、补钙降磷、控制心力衰竭，有感染者进行抗感染治疗。对照组：23例患者采用颈内静脉导管留置，2例采用股静脉导管留置，建立临时性的血管通络，采用连续性血液净化机对患者进行连续性静脉-静脉血液滤过，每24小时更换1次，期间出现凝血时立即更换。置换温度为36 ℃ ～37 ℃，置换液为 35 ml/（kg·h）。根据置换率量将血流量调整为250～300 ml/min，低分子肝素抗凝每4～6小时0.2 ml，3次/周，严重出血倾向者禁用肝素。观察组：在对照组的基础上，予以患者静脉滴注血必净（天津红日药业股份有限公司，国药准字 Z20040033，10 ml/支）50 ml加 0.9% 氯化钠注射液 100 ml，2～3次 /d，7 d为 1个疗程。两组均治疗 7 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 实验室指标比较 比较两组患者治疗前后的miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平。（1）miR210水平测定：治疗前后，采集两组患者的静脉血，3 000 r/min 离心 5 min，取上层血清，采用qRT-PCR法测定miR210水平；（2）血胱抑素C、血肌酐水平测定：采集患者静脉血，送至检验科测定血胱抑素C、血肌酐水平；（3）尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）水平测定：收集患者尿液，离心留取上清尿液，采用酶联免疫吸附试验测定尿NAG水平。

1.3.2 治疗前后的评分量表比较 收集患者的急性生理与慢性健康评分量表（APACHEⅡ）、重症患者SOFA评分，比较两组患者治疗前后的评分变化。APACHEⅡ评分：主要由急性生理学（APS）评分、年龄及慢性健康（CPS）评分三个部分组成，APS对患者的12项急性生理指标进行评分，CPS可对患者抗疾病打击能力评分，所有生理指标均取入ICU前24 h最差值。12项生理指标包括：体温、心率、呼吸频率、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、Scr、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、平均动脉压、动脉血pH值、血细胞比容、钾离子浓度（potassium ion，K+）、钠离子浓度（sodium ion，Na+）及动脉血氧分压；APS每项0～4分，年龄0～6分，CPS每项2～5分，总分0～71分[7]。SOFA评分：内容包括神经系统、循环系统、呼吸系统、血液系统、肝脏及肾脏6个器官或者系统功能评分，每项0～4分，总分0～24分，分数越高表明情况越差[8]。

1.3.3 临床疗效比较 疗效标准根据文献[9]《中药新药临床研究指导原则（试行）》中的标准。显效：血肌酐水平降低≥70%，临床症状基本消失或明显改善；有效：70%＞血肌酐降低水平≥50%。临床症状部分改善；无效：血肌酐水平降低＜50%，临床症状部分改善不明显甚至恶化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为91.30%，明显高于对照组的64.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较

两组治疗前APACHEⅡ评分和SOFA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组APACHEⅡ、SOFA评分均明显降低，观察组低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较[分，（±s）]

表2 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较[分，（±s）]

组别 APACHEⅡ评分SOFA评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=25） 15.21±4.33 8.96±3.31 5.455 0.000 9.47±3.65 5.74±1.58 5.741 0.000观察组（n=23） 15.46±5.22 5.24±1.13 6.876 0.000 9.83±3.97 3.04±1.01 7.236 0.000 t值 0.314 4.216 0.418 3.474 P值 0.417 0.001 0.561 0.048

2.3 两组治疗前后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比较

两组治疗前血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组各项指水平标均明显降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比较（±s）

*与对照组治疗后比较，P＜0.05；#与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 时间 miR210 血肌酐（μmol/L） 尿NAG（U/L） 胱抑素C（mg/L）对照组（n=25） 治疗前 2.79±0.12 524.24±35.47 4.12±0.37 4.65±0.44治疗后 1.21±0.11# 132.46±17.28# 1.87±0.21# 1.94±0.32#观察组（n=23） 治疗前 2.66±0.16 518.69±36.27 4.23±0.41 4.67±0.57治疗后 1.01±0.08*# 96.23±13.87*# 0.97±0.16*# 0.71±0.07*#

3 讨论

临床上引起急性肾损伤的主要原因就是脓毒症，脓毒症患者入院时情况较为紧急，危险评分高且常伴有多种并发症，近年来，虽然在治疗SAKI方面取得了巨大的进步，但其死亡率仍然很高[10-11]。脓毒症发展的重要机制之一就是促炎细胞因子和抗炎细胞因子之间的动态平衡被破坏，如何调节促炎因子和抗炎细胞因子的表达使之保持平衡，目前仍是难题。微小RNA（miRNA）通过不仅在肿瘤、糖尿病、炎性肠病及肾病等多种疾病中发挥着重要作用，还在免疫炎症反应中作用巨大。miRNA不仅能直接调节促炎因子和抗炎因子的表达，还能通过调节脓毒症信号传导通路中的其他关键分子间接调节这两种因子的表达，维持两者间的平衡。如文献[12]报道，miRNA可以在炎症通路的多靶点进行微调来调控炎症。近年来有研究发现，miRNA在预测急性肾损伤的发展中发挥着重要作用，如曹李娜等[13]研究发现miR-21可预测心脏介入术后急性肾损伤的发生，邓旭等[14]研究发现miR-210在小鼠肾脏中表达异常。miR210是一种新发现的miRNA，在许多疾病的发展中发挥了重要的作用[15-16]。miR210与急性脑梗的严重程度密切相关，急性脑梗的miR210水平明显偏低[17]。同时应激损伤可影响脊髓神经细胞中的miR210的表达，miR210抑制剂可保护神经[18]。研究表明，SAKI患者中miR210水平与血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平呈正相关[6]，而血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平是判断肾损伤程度的指标，由此可表明miR210一定程度上可表示SAKI患者病情的严重程度。

目前临床上对SAKI患者早期的治疗是以持续性的血液净化治疗为主，虽取得了一定的疗效，但仍不尽人意。因此本研究在血液净化治疗的基础上，对观察组患者进行血必净的静脉滴注，研究其对SAKI患者血清miRNA水平的影响及临床意义，从而探讨血必净对SAKI患者的临床疗效。血必净是对川芎、赤芍、当归、红花、丹参等药材进行提取制成的注射液，其主要成分为红花黄色素A，具有清热凉血、活血化瘀、溃散毒邪等作用[19]。现在药理学研究表明其具有调节免疫功能、抑制机体炎性反应等功效[20]。一项动物模型实验也证实了血必净可通过阻断炎性反应来保护心、肾等重要器官[21]。本研究结果显示，观察组在血液净化治疗的基础上对患者予以血必净静脉滴注，其疗效优于对照组（P＜0.05），APACHEⅡ、SOFA评分治疗后低于对照组（P＜0.05），治疗后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平亦低于对照组（P＜0.05）。结果显示血必净可降低患者血清miR210水平，进而说明血必净对SAKI的治疗具有良好的促进作用。

综上所述，血必净可提高老年脓毒症致急性肾损伤的治疗效果，有效降低血清miR210水平，降低肾损伤，具有良好的协同疗效。