江凤 车晓 杨坤兰

血液透析可以通过弥散、超滤、吸附和对流原理清除人体内的代谢废物，终末期肾脏病患者由于肾功能进行性下降，毒素在体内不断积蓄，会引起各种尿毒症症状，需要进行维持性血液透析，以维持电解质和酸碱平衡，保持机体内环境稳定[1]。此类患者血液透析具有长期性和复杂性的特点，对于初治的患者，由于缺乏对疾病和治疗的正确认识、担心预后等原因，患者在治疗过程中常表现出强烈的不确定感，易出现负性情绪，加之自我管理能力不足，会影响疾病控制效果，降低生活质量。因此，消除患者负性情绪，树立患者疾病治疗自信心，提高患者疾病自我管理能力，成为临床护理的关键[2]。聚焦解决模式是基于积极心理学理念发展而来的一种临床干预模式，经大量临床实践证实可以有效解决护理问题，促进患者健康行为，提高自我管理能力。茂名农垦医院近年以此护理维持性血液透析患者收效理想，现对此进行分析探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年12月本院收治的76例维持性血液透析患者为研究对象。纳入标准：慢性肾病肾衰竭，疾病诊断符合慢性肾脏病（CKD）分期5期；接受维持性血液透析治疗，透析龄≤3个月；病情相对稳定，无急性进展；小学及以上文化，认知及沟通正常，可自主接受教育及配合调研。排除标准：合并终末期肾脏病严重并发症；合并其他严重内科疾病，一般状况差；年龄≥70岁的老年人；既往接受系统的血液透析相关健康教育。根据随机数字表法分为试验组和对照组，各38例。试验组：男21例，女17例；年龄33～69岁，平均（56.52±9.74）岁；小学文化6例，中学文化17例，大专及以上文化15例；原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病11例，高血压肾病8例，其他4例；透析龄2周～3个月，平均（1.47±0.34）个月。对照组：男22例，女16例；年龄35～68岁，平均（57.10±9.82）岁；小学文化5例，中学文化19例，大专及以上文化14例；原发病：慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病12例，高血压肾病7例，其他5例；透析龄3周～3个月，平均（1.45±0.37）个月。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获医院伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1.2 方法

对照组行血液透析常规护理。透析前，告知患者血液透析的目的、并发症及注意事项等，解除患者顾虑，并获患者签字同意；详细了解患者病史，明确透析指征，遵医嘱选择透析方式并做好相关准备工作，包括监测透析机、预冲管路、测量生命体征等。透析过程中，注意观察患者神志，动态监测并记录患者的血压、脉搏和呼吸，高度警惕低血压、失衡综合征等紧急并发症，发现异常及时告知医生，正确处理各种透析机报警，保持管路通畅在位，注意观察穿刺点有无肿胀、渗血等并及时处理。透析后，遵医嘱留取血液标本送检，检查实际脱水量，予以患者一般健康教育，采用的方法为健康手册联合口头宣教，讲解疾病基本知识，指导日常饮食和生活，告知注意事项。

试验组在血液透析常规护理基础上加用基于聚焦解决模式的护理干预。该护理模式分为5个阶段开展工作，具体如下：第1阶段，通过查阅医疗记录、与患者和家属沟通交流等渠道，全面获取资料信息，客观评估患者病情，描述患者存在的具体问题，引导患者回忆如何解决的问题及成功体验，对于反复出现的问题，分析每次异同点。第2阶段，与患者深入交流，了解患者的健康需求及对未来健康状态的期望值，基于此构建现实可行的护理目标及具体护理方案，帮助患者向个人目标迈进。例如：患者水分摄入控制不佳，透析易出现肌肉痉挛，导致疼痛不适，希望能够较好的控制液体摄入量，据此为患者制定专门的饮食方案，使用带刻度的饮水杯喝水，口渴时含冰块等。第3阶段，注意在第1～2阶段中寻找患者好的习惯继续予以保持，或是寻找可以帮助患者疾病康复的可利用资源加以使用。例如：透析后内瘘血管红肿硬结，以新鲜的切片马铃薯外敷，保鲜膜覆盖，可以快速改善症状。通过交流和实践验证此法有效后，予以患者表扬，鼓励坚持使用，并将此法介绍给其他患者。第4阶段，每月1次评估具体护理方案的执行情况，并进一步发掘患者的潜能与自身资源。肯定患者以往的努力，继续坚持有效的护理措施，改进和优化成效不明显的措施，对于患者未坚持完成措施，予以鼓励和支持，并通过细分目标等方式引导患者努力完成。第5阶段，每月1次，汇总患者血液透析相关数据，了解患者一般现状，将患者疾病管理取得的成绩及自我进步告知患者和家属，予以充分肯定，并进一步帮助患者按照对自身健康状态的期望进一步迈进。

两组护理干预时间均为6个月。

1.3 观察指标及评价标准

对患者进行观察及评价，指标如下，（1）负性情绪：以焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估两组护理前及护理6个月后心理状态，观察负性情绪改善情况。量表各有20条目，采用1～4分四级评分法，结果百分制换算，得分越高，症状越重。（2）知识掌握情况：自行设计调查问卷评价两组患者血液透析相关知识掌握情况，采用《血液透析知识调查问卷》从充分透析、干体重、疾病自我监测、饮食管理、并发症预防5个维度进行设计，每个维度各4题，共20题，依据是否了解及了解程度不同分为四级，采用0～3分四级评分法，分别记0分（不了解）、1分（部分了解）、2分（大部分了解）、3分（完全了解），结果百分制换算，得分越高，疾病知识掌握越好。（3）自我管理能力：采用《慢性血液透析自我管理调查问卷》从规律透析、依从用药、合理饮食、体重控制、内瘘护理5个维度进行设计，每个维度各4题，共20题，依据是否做到及完成程度不同分为四级，采用0～3分四级评分法，分别记0分（未做到）、1分（部分做到）、2分（大部分做到）、3分（完全了解），结果百分制换算，得分越高，患者自我管理越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组负性情绪比较

两组护理前SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），试验组护理6个月后SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组负性情绪比较[分，（±s）]

表1 两组负性情绪比较[分，（±s）]

组别 SAS评分SDS评分护理前 护理6个月后 护理前 护理6个月后试验组（n=38） 57.62±8.14 43.71±6.28 53.63±5.87 40.21±3.97对照组（n=38） 57.33±8.25 52.09±7.42 52.92±5.66 45.73±4.86 t值 0.154 4.173 0.537 5.422 P值 0.878 0.000 0.593 0.000

2.2 两组知识掌握情况比较

试验组《血液透析知识调查问卷》总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组知识掌握情况比较[分，（±s）]

表2 两组知识掌握情况比较[分，（±s）]

组别 充分透析 干体重 疾病自我监测 饮食管理 并发症预防 总分试验组（n=38） 14.71±3.52 17.23±2.91 16.62±3.06 16.47±3.17 15.98±2.96 81.01±6.97对照组（n=38） 13.22±3.70 15.86±3.28 15.10±2.98 15.33±4.02 14.64±2.74 74.15±7.32 t值 1.799 1.926 2.194 1.373 2.048 4.184 P值 0.076 0.058 0.031 0.174 0.044 0.000

2.3 两组自我管理能力比较

试验组《慢性血液透析自我管理调查问卷》总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组自我管理能力比较[分，（±s）]

表3 两组自我管理能力比较[分，（±s）]

组别 规律透析 依从用药 合理饮食 体重控制 内瘘护理 总分试验组（n=38） 18.62±1.94 15.45±2.81 13.76±4.52 14.40±2.33 16.12±3.07 78.35±6.91对照组（n=38） 18.47±2.03 13.97±2.64 11.92±4.88 13.61±2.57 14.38±2.89 72.35±8.02 t值 0.329 2.366 1.705 1.431 2.544 3.494 P值 0.743 0.021 0.092 0.157 0.013 0.001

3 讨论

维持性血液透析患者长期遭受病痛折磨，身体和心理往往承受双重痛苦，易导致负性情绪，降低治疗依从性与生活质量，是影响患者疾病治疗效果的重要因素。另外，由于疾病知识缺乏或存在认知误区等原因，患者血液透析相关饮食控制、体重管理等存在不足，也会影响生活质量。因此，临床予以此类患者健康教育，要以改善患者负性情绪，维持身心健康，让患者正确掌握疾病与治疗相关知识，增强自我管理能力为重点[3-5]。

聚焦解决也称焦点解决，强调将解决问题的关注点放在人的正向方面，寻求最大化的个体力量、优势和能力，是一种充分尊重个体、相信个体自身资源与潜能的临床干预模式，其核心是医患协作，利用患者资源创造性寻求解决问题的方法，建构有效解决方案，达到预期目标[6-8]。该护理模式以往主要用在医学心理学领域，近年在临床护理各领域受到重视并得到广泛应用，经大量临床实践证实，可以提高护理质量，强化健康教育效果，提高患者的自我保健意识与管理能力。本次临床研究将聚焦解决模式引入血液透析护理中，护理充分体现了“以人为本”的理念，通过对患者能力的充分挖掘与肯定，可以让患者充分相信坚持努力可以战胜疾病，增强患者的信心，从而主动参与及配合疾病治疗，帮助促进健康最大化[9]。

另外，基于聚焦解决模式的护理，也可以帮助医患构建互信桥梁，更好的交流，以促进医患关系和谐，也有利于更好地开展护理工作。在进行健康教育时，由于是以患者为中心，基于自身实际情况制定个体化护理目标，也可使教育更具灵活性，也更能满足患者的实际护理需要[10]。本次临床研究中，护理6个月后，试验组SAS、SDS评分均明显低于对照组（P＜0.05），与文献[11]报道结论相符。提示基于聚焦解决模式的护理干预可以有效改善患者负性情绪，使其维持良好心态。护理后，试验组《血液透析知识调查问卷》《慢性血液透析自我管理调查问卷》总分均高于对照组（P＜0.05），提示基于聚焦解决模式的护理可以让患者更好地掌握疾病相关知识，提高自我管理能力，与文献[12]报道结论一致。这也是推动专业化、规范化专科疾病健康教育有效可行的方式。

综上，基于聚焦解决模式护理干预予以维持性血液透析患者，可以有效改善患者负性情绪，提高患者疾病知识水平与自我管理能力。