徐春芳

胎儿腭裂属于一种先天颜面部缺陷，不仅存在软组织异常，还伴有骨组织畸形或者缺损，严重影响患儿吮吸、进食等功能[1]。因为颌骨发育障碍，还易导致颜面中部塌陷，出现蝶形脸，咬合错乱及语言功能障碍[2]。因此腭裂造成的生理障碍远超于唇裂。目前，主要运用超声检查对胎儿腭裂进行筛查。产科使用传统二维超声检查技术已十分成熟。但是腭裂属于小器官畸形，二维超声成像对周围结构显示比较困难[3]。三维超声成像属于新兴技术，能提供更完善的信息，从而能更详细的显示患儿状况。但是三维超声亦有一定局限性。胎位、胎儿快速活动、面部前方羊水及各种阻挡因素均会影响三维成像准确性，甚至胎儿颜面部如有脐带绕过，极易产生腭裂伪像。近年来随着细胞遗传学运用于产前诊断，当超声提示腭裂时，可采用染色体微阵列分析技术（CMA）对胎儿进行遗传学检查[4]。有报道称，采用CMA可提高检出异常率[5]。基于此，本研究探讨二维结合三维超声诊断及染色体微阵列检测分析对胎儿腭裂的临床价值，旨在为腭裂患儿产前检查提供理论依据，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年4月-2020年6月汉川市妇幼保健院二维或三维超声检查发现20例腭裂胎儿的临床资料。纳入标准：孕妇临床资料完整。排除标准：（1）中途因转院等原因退出本次研究；（2）临床资料不全。其中2例合并其他器官的畸形，如草莓头、无叶全前脑、小脑下蚓部发育不良、主动脉弓缩窄可能、室间隔缺损、右手重叠指、足外翻、小下颌、肺动脉狭窄、主动脉狭窄、外耳畸形等。本研究经医院伦理委员会批准，孕妇及家属均同意使用其临床资料。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 使用多普勒超声诊断仪[生产厂家：武汉盛世达医疗设备有限公司，粤食药监械（准）字2013第223096，型号SSC-400]，凸阵式腹部探头频率设置为3.5～5.0 MHz，凸阵容积频率设置为3.5～8.35 MHz。二维超声：孕妇取平卧位或侧卧位，充分暴露腹部，检查人员将探头放于患者腹部，将双顶径平面探头旋转90°，并逐步向胎儿面部移行，检查中应采取多个角度对胎儿唇部冠切面进行扫描。将探头旋转90°，扫描胎儿鼻唇部及横切面。此时胎儿两侧唇峰、唇部、人中、鼻孔、双侧鼻、眼眶及眼部可被观察。三维超声检查时，将凸阵容积对准胎儿颜面矢状位。操作中使探头位置不动、切换容积及对框大小位置，以便获得合适取样框及容积数据。在表面呈现模式下，胎儿颜面部及唇部情况可被观测，从而了解其唇线位置是否为连续性。在骨骼模式下，胎儿硬颚、牙槽骨可被观测到是否有连续性。对于胎儿唇冠状指示点，可将探头放置于回声聚集位置，获得三维容积数据。三维超声断层成像可较好显示牙槽、上唇及硬颚结构。

1.2.2 染色体微阵列分析（CMA） 超声定位后，行羊膜穿刺术，取羊水，行脐静脉穿刺术，取脐血，对于引产胎儿取皮肤组织。上述检测标本采集完毕后均行G显带核分析，依据国际命名体制描述核型。采用微阵列比较基因组杂交（array comparative genomic hybridization，aCGH）技术处理样本 DNA，使用配套软件对检测结果进行数据分析。根据国内CMA专家指南及美国遗传学与基因学指南（ACMG），查询DGV、Decipher、PubMed及OMIM数据库及本研究内部数据库。对本研究拷贝数变异（copy number variations，CNVs）进行分析。结合超声检查结果，对CNVs进行定性，明确其是否为良性、是否具有致病性或者意义不明。在CNVs中选出与腭裂相关的基因，分析是单纯腭裂，还是伴有其他结构异常。

1.3 观察指标

记录20例腭裂胎儿二维及三维超声显示率、漏检率，以及CMA检查结果。对于CMA检出胎儿，观察其临床超声临床表现及染色体微阵列特征。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声与三维超声检出率与漏诊率比较

20例腭裂患儿二维超声检出11例（55.00%），三维超声检出18例（90.00%），二维超声与三维超声检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 20例腭裂患儿二维与三维超声检出率与漏诊率比较[例（%）]

2.2 20例先天腭裂CMA检测结果

20例先天腭裂胎儿CMA检测结果，在20例腭裂胎儿中，发现6例CNVs异常，14例正常，异常率和正常率分别为30.00%、70.00%，其中有4例CNVs存在致病性，致病率为20.00%，而2例CNVs意义不明，发生比例为10.00%。

2.3 CMA检测所得6例胎儿CNVs特征及超声表现

6例CNVs异常胎儿，其中3例CNVs与腭裂相关，1例CNVs与腭裂无关，另2例CNVs与腭裂关系未明。3例与腭裂相关CNVs中，1例超声表现为草莓头、无叶全前脑、小脑下蚓部发育不良等，另1例表现为伴有足外翻、小下颌、肺动脉狭窄、主动脉狭窄等，见表2。

表2 CMA检测所得6例胎儿CNVs特征及超声表现

3 讨论

唇腭裂是常见的颜面部畸形，唇裂是因门齿孔前方闭合不全而导致的，腭裂是因门齿孔后方闭合不全而导致的[6]。流行病学提示，该病发生率以印第安人最高，亚洲人居第二位，华人中，该病发生率在先天疾病中居第三位，仅次于先天性心脏病[7]。虽然单纯腭裂发生概率较小，但是近年来，因为环境改变及遗传等因素，腭裂发生率有轻微上升趋势[8]。随着国民优生意识提高及围生期医学发展。孕妇普遍接受产前检查[9]。随着科学技术与医疗事业发展。产前检查不断完善，主要包括超声检查、血清学检查、染色体检查及生化检查[10]。其中最便捷、高效的检查方式为超声检查。其通过对胎儿解剖结构进行直观筛查，评估胎儿是否存在先天畸形。

临床使用二维超声检查技术已十分成熟，可有效判断胎儿是否存在唇腭裂。但是二维超声往往因腭部解剖结构、遮挡及声学阴影等因素影响，难以准确监测腭裂部位。而临床数据表明，85%左右唇裂患儿伴有腭裂[11]。而二维超声仅在母体羊水适量、胎儿抬头后仰、面前无遮挡且胎儿面对母体腹侧，即硬腭与声束成一定角度，通过颌下三角区方可探测。本研究20例腭裂胎儿，二维超声检出率仅为55.00%，显著低于三维超声检出率。原因是二维超声对胎儿腭部显示率较低。

三维超声通过透明模式可观测到胎儿四肢长骨、胸廓及脊柱，可更加直观显示胎儿颜面部畸形，易被孕妇及家属接受。且相较于二维超声，三维超声自由解剖成像技术对操作者经验及技术依耐性减少。有研究指出通过容积对比呈现及三维表面呈现，三维超声对于胎儿唇腭裂分度、分型具有较高特异度与灵敏度，且漏诊率较低。如果胎儿检查条件良好，仅需数分钟，三维超声便可收集颜面部数据，进行后续处理。在三维成像矢状切面下，可利用交互方式显示对应旁边轴线胎儿面部图像，从而排除腭裂对上颌牙槽脊影响，可有效降低误诊率。三维成像可利用三个垂直面，对腭裂裂缝大小，周围组织情况及累积范围进行观察，从而避免单一侧面观察而出现漏诊情况。本研究中三维超声检出率为90.00%，显著高于二维超声，原因在于三维超声从不同层面、不同角度对胎儿情况进行观察，从而准确性较高。然而三维超声对产前腭裂诊断亦有一定局限性。胎位、胎儿活动、面前遮挡及面前羊水等因素均会影响三维成像。

不论二维超声还是三维超声，仅能反映颜面部畸形，而较难判断其他组织是否存在异常。研究表明唇裂往往伴有其他结构病变，本研究中20例腭裂胎儿中有6例存在CNVs异常，相关文献报道，腭裂与近350种综合征有关[12]。当腭裂同时合并其他组织器官病变时，采用CNVs检出率显著高于单独使用超声检查。因此当超声提示胎儿存在腭裂风险时，需进一步做CNVs检查。目前腭裂同时存在其他组织器官病变超声检查技术，对某些异常临床表型较难发现。在本次研究中1例腭裂患儿在孕27周超声检查时发现Ⅱ度腭裂，但是其他组织结构并未发现异常。但随后行脐带血穿刺时发现3q2511q23.3拷贝区异常，该区异常可导致耳坑、唇腭裂、高足弓、小颌畸形、短人中特殊貌、智力障碍、心脏畸形、男性或伴有睾丸系统畸形及小阴茎。

综上所述，产前对腭裂胎儿筛查，二维超声显示不明，或显示唇裂，可进一步用三维超声排查胎儿腭裂情况。而CMA技术分析是胎儿腭裂诊断手段的有力补充，可提高腭裂诊断率，尤其是当腭裂伴有其他器官病变时，CNVs发现率更高。