徐承来 张哲雄 李艳 刘霞 王西珍 刘张波

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种病因尚不明确，侵犯全身多系统的慢性弥漫性结缔组织病，可产生针对细胞核和细胞质抗原的自身抗体[1]。有研究表明，针对SLE自身抗体采用糖皮质激素（GC）和免疫抑制剂治疗是引起继发感染的重要因素，感染引起的死亡已经超过狼疮肾病和狼疮脑病，成为SLE患者死亡的第一因素[2-3]。目前针对SLE合并深部真菌、呼吸道感染有较多的研究报道，但是针对尿路感染的研究报道较为少见[4]。本研究分析了于连云港市第二人民医院就诊治疗的SLE合并尿路感染（UTI）患者中段尿培养结果和药敏实验结果，并分析了SLE合并UTI的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月-2020年10月于本院诊断和治疗的91例SLE患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[5]中华医学会风湿病学分会《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》要求；（2）符合文献[6]中UTI诊断标准：中段尿1 μl或10 μl接种至血琼脂平板、麦康凯或中国蓝琼脂平板，5% CO2培养18～24 h，若无菌生长，应延长培养至 48 h，培养菌落数≥105cfu/ml。排除标准：（1）合并其他自身免疫性疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并其他感染性疾病；（4）资料不全。其中男9例，女82例，根据中段尿培养结果分为UTI组（35例）和无UTI组（56例）。本研究经医院伦理会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

仪器与试剂，细菌鉴定由VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪完成，尿常规检测由爱威AVE-772全自动尿液分析流水线检测完成，血常规的检测由Sysmex XN-1000及其配套试剂检测完成，红细胞沉降率（ESR）由普朗PUC-2068A检测完成，补体C3、C4由IMMAGE-800及其配套试剂完成，肾功能的检测由BECKMAN AU-5810检测完成。根据尿干化学试剂盒说明，尿蛋白-肌酐比值（ACR）大于3.40 mg/mol判断为阳性。查阅电子病历，收集患者年龄、性别、中段尿培养结果、临床症状、肾功能、血WBC、C3、C4、尿常规结果、系统性红斑狼疮活动指数（SLEDAI）、激素和免疫抑制剂使情况，分析UTI患者中段尿病原菌和药敏结果，比较UTI组和无UTI组以上资料的差异，将有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析，探讨SLE合并UTI的独立影响因素。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，影响因素的分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UTI患者尿培养结果

91例SLE患者中，中段尿细菌培养阳性35例，共检出病原菌35株，其中革兰阴性菌（G-菌）24株，占比68.57%，革兰阳性菌（G+菌）5株，占比14.29%，真菌6株，占比17.14%。检出大肠埃希菌18株，占比51.43%，其次为真菌6株，占比17.14%，见表1。药敏实验结果显示，10株大肠埃希菌对氨苄西林或喹诺酮类药物耐受，但均对亚胺培南敏感。

表1 中段尿培养结果

2.2 合并UTI患者临床症状

35例SLE合并UTI患者中，单纯发热症状有10例，占比28.57%，单纯有尿道刺激征18例，占比51.43%，有发热和尿道刺激征表现5例，占比14.29%，2例患者既无发热也无尿道刺激征，此类患者为无症状性UTI。

2.3 SLE合并UTI影响因素分析

两组年龄、性别、病程、SLEDAI、WBC计数、尿 素 氮（BUN）、 血 肌 酐（Scr）、C3、C4、ESR、ACR情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。合并UTI组泼尼松剂量≥20 mg/d、激素+免疫抑制剂、CRP、尿液细菌计数、尿液WBC计数均高于无合并UTI组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 SLE合并UTI影响因素分析

表2 （续）

表2 （续）

2.4 SLE合并UTI多因素分析

以SLE患者否合并UTI作为因变量，泼尼松剂量≥20 mg/d、激素+免疫抑制剂、CRP、尿液细菌计数、尿液WBC计数纳入二元Logistic回归的自变量，泼尼松剂量≥20 mg/d、激素+免疫抑制剂、CRP、尿液细菌计数、尿液WBC均为SLE患者合并UTI的独立影响因素（P＜0.05），OR值分别为2.850、2.962、1.464、1.306、1.154，见表 3。

表3 SLE合并UTI的二元Logistic回归分析

3 讨论

感染已经成为SLE诊疗过程中越来越常见和棘手的问题，流行病学调查显示，SLE合并感染率高达14%～59%[7]。其常见感染部位为泌尿道、呼吸道、肺部、皮肤、软组织等，感染一旦发生应及时进行诊断和治疗。Mu等[8]发现SLE患者死亡率较高，尤其是女性，感染是SLE患者死亡的第一因素。赵文鹏等[9]认为SLE患者容易出现UTI，尤其多见于女性、肾脏受累及留置导尿管的患者，与长期接受激素、免疫抑制剂治疗所致的抵抗力下降密切相关，但其研究只做了简单的临床资料对比，未进行SLE合并UTI的独立影响因素分析。因此，探寻SLE患者合并UTI的感染的独立影响因素，并及时采取措施予以纠正，对于疾病的预防和治疗有重要价值。

UTI是由于尿路中微生物聚集、繁殖从而引发炎症所致，根据文献[5]《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）》，临床可根据细菌培养和药敏实验结果选择对病原菌敏感抗生素予以治疗，因此探究SLE合并UTI病原菌分布情况有重要价值。本研究发现检出的35株病原菌中G-24株，其中大肠埃希菌18株，占比51.43%，G+5株，其中金黄色葡萄球菌4株，占比11.43%。大肠埃希菌对喹诺酮类和氨苄西林耐药率较高，可能与以上药物价格便宜，患者容易获得，自行服用导致耐药性有关。临床医生针对病原菌敏感抗生素，需严格按照剂量和疗程予以规范处置，降低耐药菌的产生。UTI可分为上尿路感染和下尿路感染，其临床表现通常为尿频、尿急、尿痛、尿道灼烧感等，部分患者有发热等临床症状，但仍有部分患者无发热和尿道刺激征，称无症状UTI，此类患者因症状不典型，更应该引起临床重视。以往研究表明，女性因尿道距离阴道、肛门较近，导致UTI感染率明显高于男性[10]，与本研究结果不符。差异产生的原因可能与本研究样本较小及SLE男性患者占比偏低，导致统计无临床意义有关。激素、免疫抑制剂尤其是大剂量的GC在缓解疾病的同时，合并感染的风险逐渐上升。Kristianti等[11]研究发现，长时间、大剂量的使用GC是SLE患者发生院内感染的独立影响因素。本研究发现，泼尼松剂量≥20 mg/d、激素+免疫抑制剂是SLE患者合并UTI的独立影响因素，因此临床医生应尽可能减少GC的用量，谨慎应用超大剂量GC及GC联合细胞毒免疫抑制剂，减少UTI的发生。CRP是一种急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、感染、创伤等疾病中可迅速升高[12]。本研究发现，UTI患者CRP高于非UTI组，且为SLE合并UTI的独立影响因素。尿常规检测中多种指标可以反映尿路感染，其中有形成分分析中细菌计数、WBC计数对UTI的诊断具有一定的预测价值[13]。本研究发现，尿细菌计数、WBC计数均为UTI发生的独立影响因素。提示临床当尿常规检测结果或炎症指标异常升高时，需警惕UTI的发生。

综上所述，对于存在泼尼松剂量≥20 mg/d、使用激素+免疫抑制剂、CRP升高、尿液细菌计数升高、尿液WBC升高的SLE患者应加强UTI的预防措施。对于无症状UTI，尤其是妊娠期SLE，需关注临床检测结果尤其是尿常规检测结果，采用敏感抗生素，及时规范治疗，降低其引起继发肾盂肾炎和不良妊娠结局的风险。