黄 平，曾 霞，张亚萍，毛加丽

肝纤维化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)向肝硬化发展的重要组织病理学改变。相关研究表明[1，2]，肝纤维化存在可逆转性。准确判断CHB患者肝纤维化程度有助于指导临床制定合理的诊疗方案和评估治疗效果，对控制病情进展具有重要的意义[3，4]。目前，诊断CHB患者肝纤维化的金标准为肝穿刺活检，但该项诊断属于创伤性检查，且不易动态观察[5，6]。超声检查具有价格低廉、操作简单、动态观察、可重复检查等优势，在无创性肝纤维化诊断方面具有一定的优势。本研究使用超声检查CHB患者肝包膜、肝实质、肝边缘、肝静脉等量化评分指标和对肝静脉波形进行分型，总结了应用其评估肝纤维化程度的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年2月～2020年12月我院诊治的CHB患者126例，男81例，女45例；年龄为25～65岁，平均年龄为(37.1±8.6)岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准。排除标准：合并甲、丙、戊型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、肝脏肿瘤。患者签署知情同意书，本研究已经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 超声检查 超声检查前，禁食、禁水。患者取仰卧位，双臂置于身体两侧。使用德国西门子公司生产的Sequoia Paraon彩色多普勒超声诊断仪(凸阵探头频率为1.0～5.0 MHz)检查，将探头置于患者右肋缘下，向上行斜切面扫查和在右侧腋前线至腋中线第5～8肋间隙进行扫查，记录肝包膜、肝实质、肝边缘、肝静脉等多个超声二维声像量化指标和肝静脉频谱波形。依据超声半定量评分标准[7]，应用指标综合评分法对超声二维图像进行半定量评分。肝实质回声：回声均匀、光点细腻记为1分，回声强度增加、不均匀、粗糙记为2分，回声增强明显、见小结节状或斑片状记为3分，网状或条索状回声或高中低回声结节(结节≥0.5 cm)记为4分；被膜：平整、光滑记为1分，增厚、不平整、细水纹状记为2分，呈小结节状或节段状记为3分，被膜呈结节状或波浪状记为4分；边缘形态：尖端锐利记为1分，轻度变钝记为2分，轻度变钝且形态失常记为3分，极度变钝、形态失常记为4分；肝静脉清晰度：清晰记为1分，肝静脉变细记为2分，肝静脉粗细不等或狭窄记为3分，肝静脉呈现纤细状或显像不清记为4分；脾脏厚度 ：厚度<4 cm 记为1分，4cm≤厚度<6 cm记为2分，6 cm≤厚度<8 cm记为3分，厚度≥8 cm记为4分。

1.3 肝静脉检查与波形分型 选择超声检查肝中静脉清晰图像、取样，取样线与肝静脉夹角小于60°，取样容积为肝中静脉与距离第二肝门汇入口3～5 cm位置。指导患者短暂屏气并记录3～5个心动周期，观察、记录肝静脉频谱波形。肝静脉波形分型诊断标准[8，9]：肝静脉波形呈三相波，短相反相血流有1个正波、2个负波记为HV0型波形；肝静脉波形无短暂反相血流，呈单向双峰波，波幅下降记为 HVⅠ型；肝静脉波形呈单向平坦波形，类似门静脉血流频谱记为HV Ⅱ型。

1.4 肝活检 常规进行。

2 结果

2.1 肝组织病理学诊断情况 在126例CHB患者中，经肝穿刺活检组织病理学检查，诊断肝纤维化分期为S0期者20例，S1期者28例，S2期者31例，S3期者22例，S4期者25例。

2.2 不同肝纤维化分期的CHB患者肝脏超声半定量评分比较 随着肝纤维化程度的加重，肝脏超声半定量评分显著升高，组间差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 不同肝纤维化分期的CHB患者肝脏超声半定量评分比较

2.3 不同肝纤维化分期的CHB患者肝静脉波形分型比较 S3期者、S4期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比均显著高于S0期者、S1期者、S2期者，差异具有统计学意义(P<0.05)；S0期者、S1期者、S2期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比比较差异均无统计学意义(P>0.05)，S3期者、S4期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表2。

表2 不同肝纤维化分期的CHB患者肝静脉波形分型(%)比较

2.4 肝静脉波形分型联合超声半定量评分对CHB患者显著肝纤维化的评估价值 经ROC曲线分析结果显示，肝静脉波形分型、超声半定量评分和两者联合对CHB患者显著肝纤维化(以>=S2为判断标准)的评估具有较高的效能，而两者联合诊断的AUC显著高于任一单一指标诊断(P<0.05，表3，图1)。

表3 肝静脉波形分型联合肝脏超声半定量评分评估CHB患者显著肝纤维化的效能分析

图1 肝静脉波形分型联合肝脏超声半定量评分评估CHB患者显著肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

随着CHB病情的进展，几乎所有CHB患者均可发展成不同程度的肝纤维化。针对不同程度的肝纤维化所采取的治疗方案可能不尽相同，故准确诊断CHB患者肝纤维化程度十分重要[10，11]。肝穿刺活检作为诊断CHB患者肝纤维化程度的金标准，因取材可能存在误差、有创检查等限制其临床应用[12]。相关资料显示[13]，在临床上对有肝纤维化的患者采取肝穿刺活检的检查率不足20%。故寻找一种高效、安全、便捷、经济的评估肝纤维化分期的方法意义重大。

本研究显示，S1期、S2期、S3期和S4期患者超声肝脏半定量评分均显著高于S0期者，S2期、S3期和S4期者超声半定量评分均显著高于S1期者，呈逐渐升高的趋势。S3期和S4期患者肝静脉呈HVⅠ型/HV Ⅱ型占比均显著高于S0期、S1期和S2期者，提示随肝纤维化分期的增加，CHB患者肝脏超声半定量评分及肝静脉HVⅠ型HV Ⅱ型占比呈现升高趋势，这为采用这两个指标评估肝纤维化程度提供了可能。随着肝纤维化的进展，CHB患者肝实质弥漫性损害不断加重，造成肝组织纤维结缔组织增生、炎性细胞浸润、炎性反应、肝细胞坏死等异常情况，使肝组织质地发生改变、肝内血管间隙缩小等造成肝功能异常改变，导致包膜、肝实质、肝边缘等超声检测指标发生改变[14-16]。随着CHB患者肝实质弥漫性损伤的不断加重，肝脏血液流变学发生变化，肝静脉壁顺应性降低，肝静脉波形发生异常改变，自HV0型变化为 HVⅠ型。再随着肝纤维化程度的加重，肝脏组织形成纤维间隔，且可发生小叶结构紊乱，纤维组织牵拉肝静脉或肝包膜压迫等现象使肝静脉不断变细，加之肝静脉-门静脉瘘的发生，最终造成肝静脉弥漫性搏动消失，肝静脉波形分型进而变为HVⅡ型[17-19]。肝静脉频谱波形可反映机体肝实质的病变情况[20]，与本研究结果类似。

本研究经ROC曲线分析显示使用肝静脉波形分型和超声半定量评分或两者联合预测CHB患者显著肝纤维化分期的AUC分别为0.846、0.827和0.919，两者联合诊断的AUC显著高于静脉波形分型或超声半定量评分单独诊断，提示采用联合指标评估CHB患者显著肝纤维化分期的效能更高。采用肝静脉波形分型联合超声半定量评分不仅可观察到肝实质回声、形态、实质等肝脏指标变化情况，还可判断血流动力学变化和肝静脉波形变化情况，可更全面地评估肝纤维化程度，故两者联合具有更高的诊断价值。

综上所述，采用肝静脉波形分型联合超声半定量评分评估CHB患者肝纤维化程度的效能较高，可为临床诊断提供一种影像学方法选择，值得临床进一步验证。本研究的创新之处在于，通过对所有研究对象均行超声检查，并将肝静脉波形分型、超声半定量评分和两者联合评估CHB患者肝纤维化分期，其价值经AUC分析，具有可行性和可操作性，后续可进一步开展多中心、大样本量的检查，以深入探讨超声检查诊断肝纤维化分期的价值。