杨 艳，刘 婷，戴 琳，努丽曼姑·麦麦提，刘 环

慢性肝脏疾病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，其中由乙型肝炎病毒(HBV)感染导致的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在人群中发病率高，社会危害范围广[1-4]。准确评价CHB患者肝纤维化程度对治疗和预后评估具有重要的意义[5，6]。弹性成像被推荐用于无创性评估慢性肝病患者肝纤维化程度，多项弹性成像技术现已广泛应用于临床实践中[7，8]。据报道，瞬时弹性成像存在技术缺陷，例如在肋间隙较窄和肝前存在腹水患者其诊断价值受限[9]。声触诊弹性成像(acoustic palpation elastography，APE)可在普通彩色超声诊断仪检测图像上精准取样，不受肝前腹水等的限制，取样面积大、超声穿透效果佳，是临床实践中少有的能实现实时、二维行肝脏硬度检测(liver stiffness measurement，LSM)的剪切波弹性成像技术[10，11]。然而，各研究报道的APE诊断效能差别很大。除LSM外，近年来已有不少研究报道脾脏硬度检测(spleen stiffness measurement，SSM)用于量化反映慢性肝病程度及其并发症发生风险[12，13]。血清学指标是评估慢性肝脏疾病肝纤维化的重要手段[14，15]。本研究评估了LSM和SSM对CHB患者肝纤维化的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2020年1月～2021年10月我院诊治的CHB患者392例，男性248例，女性144例；平均年龄为(41. 4±7.4)岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[16]。排除标准：其他肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎或原发性胆汁性胆管炎、严重的器质性疾病、合并恶性肿瘤、妊娠/哺乳期妇女。本研究经喀什地区第一人民医院医学伦理委员会审批，患者及其家属签署相关知情同意书。

1.2 超声检查 使用深圳迈瑞医疗公司生产的Resona8彩色多普勒超声诊断仪检测，应用SC6U-1阵探头，频率为1～6 MHz，图像深度为8.0 cm，弹性成像取样框为4.0 cm×3.0 cm，测量感兴趣区域2.0 cm，弹性测量Scale统一为30.0 kPa。嘱空腹检查，取平卧位，右上肢外展，暴露右侧季肋部，嘱平静呼吸，适当屏气，避免用力吸气。在二维超声图像引导下，在弹性成像稳定后冻结超声图像，测量LSM；嘱右侧卧位，左上肢上抬，常规扫查脾脏后将感兴趣区放置在包膜下1～2 cm，测量SSM。有效检测5次，取平均值。

1.3 实验室检测与计算 使用SIEMENS公司的ADVIA型全自动生化分析仪检测血生化指标；使用Sysmex SE-9000型血液分析仪测定血常规。按公式计算天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值[aspartate aminotransferase (AST) to platelet ratio index，APRI]=[AST(U/L)/AST正常值上限]×100/[PLT(×109/L)]、基于四因子指数(FIB-4)= [年龄(岁)]×AST(U/L)/PLT(×109/L)]×谷丙转氨酶(ALT)(U/L)1/2和King’s score=[年龄(岁)]×AST(U/L)×INR/[PLT(×109/L)]。

1.4 肝组织检查 在GE公司提供的Logic BOOK XP型彩色多普勒诊断仪引导下，行经皮肝活检术，嘱仰卧位，常规消毒，用5%利多卡因行局部麻醉。使用16 G自动活检枪(BARD公司)切取肝组织，经固定、石蜡包埋、HE染色。参照METAVIR评分系统将肝纤维化分为F0、F1、F2、F3和F4期，其中≤F1期为非显著性肝纤维化，≥F2期为显著性肝纤维化，F4期为早期肝硬化。

2 结果

2.1 两组指标比较 在392例CHB患者中，经肝组织学检查诊断F0期45例，F1期112例，F2期105例，F3期70例和F4期60例；比较≤F1期和≥F2期患者一般资料，发现两组年龄、性别、BMI、WBC、PLT、TBIL、ALP和Alb等指标差异无统计学意义(P>0.05，表1)；≥F2期患者LSM值显著大于≤F1期患者【(13.4±2.0)kPa对(9.3±1.7)kPa】，差异具有统计学意义(P<0.05)；≥F2期患者SSM值显著大于≤F1期【(23.3±4.0)kPa对(15.0±3.6)kPa】，差异具有统计学意义(P<0.05)；≥F2期APRI显著大于≤F1期【(2.2±0.4)对(1.0±0.2)，P<0.05】；≥F2期患者FIB-4显著大于≤F1期【(1.8±0.4)对(0.9±0.2)，P<0.05】；≥F2期King’s score显著大于≤F1期【(23.4±7.9)分对(10.4±6.9)分，P<0.05】。

表1 两组不同肝纤维化的CHB患者临床资料【】比较

2.2 多因素分析 将上述存在显著性差异的指标(LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score)作为自变量，以肝纤维化的发生作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明，LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score均是影响肝纤维化发生的独立危险因素(P<0.05)。

2.3 各指标诊断显著肝纤维化效能情况 各指标诊断CHB患者显著肝纤维化的效能见表2,其中LSM联合SSM诊断的敏感度、特异度和准确度分别为79.6%、83.0%和81.6%。

2.4 各指标诊断早期肝硬化的效能情况 各指标诊断CHB患者早期肝硬化的效能见表3，其中LSM联合SSM诊断的敏感度、特异度和准确度为92.8%、90.0%和92.3%。

表2 各指标诊断显著肝纤维化效能分析

表3 各指标诊断早期肝硬化效能分析

3 讨论

迄今为止，已有一些研究报道应用APE评价CHB患者肝纤维化程度。应用APE预测≥F2期、≥F3期和F4期肝纤维化分期诊断的AUC值分别为0.94、0.97和0.97[17]。这些结果与我们的研究结果是相似的。同时，我们应用APE检测，发现LSM诊断≥F2期和F4期肝纤维化的截断点分别为8.8 kPa和11.6kPa。类似地，先前的研究报道称应用LSM评价≥F2期、≥F3期和F4期肝纤维化的截断点分别为7.9 kPa、10.2 kPa和11.8 kPa[18]。应用Fibroscan技术检测CHB患者SSM，发现在诊断≥F2期、≥F3期和F4期肝纤维化的AUC值分别在0.90、0.93和0.98之间，表明SSM在诊断肝纤维化方面的效能与LSM是相当的[19]。

在既往的研究中，APRI、FIB-4和King’s 评分业已被广泛报道用于评价慢性肝病患者肝纤维化程度。这些血液和血清标记物是基于常规实验室检查指标计算得来的，在临床实践中易于获取。不过，结合既往的研究，包括上述3项指标在内的血清标记物在评价肝纤维化时的表现不尽如人意。本研究发现采取APE检测CHB患者LSM和SSM评估≥F2或F4期纤维化时，其诊断的AUC值均分别优于APRI、FIB-4或King’s 评分。既往的一项前瞻性研究证明相较于APRI、FIB-4或King’s 评分，应用LSM评价各期肝纤维化的诊断准确度具有明显的优势[20]。因此，与应用血清标记物比，评价CHB患者纤维化分期的影像学检查方法可能显示出更大的优势。我们接着分析比较了LSM联合SSM的诊断效能，结果发现诊断≥F2期或F4期肝纤维化时，两种指标联合诊断的效能优于单项指标诊断，表明应用LSM和SSM可有效评价慢性肝脏疾病患者肝纤维化程度。

在慢性HBV携带者进展至肝硬化的过程中，可能经历较为复杂的病理阶段。接受抗病毒治疗的CHB、代偿期和失代偿期肝硬化的不同阶段都可能存在肝脾硬度的变化。一些并发症的出现，如腹水、消瘦、消化道出血或合并症的存在，如脂肪肝和糖尿病等，都可能影响检测结果，从而导致诊断结果的不稳定。应用APE检测LSM和SSM可用于评价CHB患者肝纤维化程度，但这些影响因素需要考虑。临床医生可以利用临床资料，如血清学、影像学检查结果，作出综合判断。对于存在肝硬化或已存在并发症的患者，作出积极的病情诊断，及早处理，使患者最终获益。