郭淑萍 吴亚丽 张竹英 周娟 马富珍

目前我国心血管患病人数约2.9 亿，其中冠心病约1100 万，且患病人数和死亡人数仍呈上升态势[1]。冠状动脉旁路移植术( coronary artery bypass graft，CABG) 是能有效解除患者冠状动脉狭窄或阻塞的主要外科治疗方式[2]，但受年龄、体质指数、手术创伤应激及合并多种慢性病等因素的影响，老年CABG 患者术后营养不良较为常见。研究显示[3]，心脏术后患者存在营养支持较晚和喂养不足，营养风险发生率为23.43%～65.65%。营养不良会增加心脏代谢障碍，延缓心脏及原受累器官的恢复，而围术期营养支持可降低术后并发症发生率，对手术创伤应激具有积极作用[4]。本研究旨在探讨品管圈活动在降低老年CABG 患者中重度营养不良发生率中的应用效果，为临床营养支持提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2019 年12 月—2020 年9 月在宁夏某三级甲等医院心脏外科入住并行CABG 的患者为研究对象，2019 年12 月—2020 年4 月品管圈活动开展前51 例患者为对照组，活动过程中2 例死亡，1例中途转科，1 例术前放弃治疗，故对照组最终纳入47 例；2020 年5—9 月品管圈活动开展后51 例为观察组，活动过程1 例死亡，1 例放弃治疗，故观察组最终纳入49 例。纳入条件：年龄≥60 岁；符合冠心病诊断标准，无手术禁忌证，行冠状动脉旁路移植术；患者及家属知情同意并自愿参与本研究。排除条件：合并其他脏器严重损害；伴有意识障碍、语言表达障碍及理解障碍。剔除条件：术后出现严重并发症且合并其他脏器损害；患者家属不愿继续配合本研究、转院、提前出院；患者死亡或术中行CABG 合并其他手术者（如瓣膜置换、房室修补等）。对照组中男28 例，女19 例；平均年龄66.42±3.96 岁；体质指数（BMI）25.33±4.49；文化程度：高中以下29 例，高中及以上18 例；糖尿病史11 例；高血压史18 例。观察组中男29 例，女20 例；平均年 龄66.39±4.40 岁；BMI 24.04±3.19；文化程度：高中以下34 例，高中及以上15 例；糖尿病史12 例，高血压史17 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组采用常规营养干预方案：入院营养风险筛查+饮食指导+定期营养相关健康讲座）；观察组在对照组基础上按照品管圈实施步骤接受营养干预，具体如下。

1.2.1 成立品管圈 科室成立“脉动圈”，“脉”表示人体气血运行的管道，“动”意味着跳动，“脉动”意味着脉搏的跳动，生命的继续。脉动源于心动，心动就要行动，我们用行动为患者的生命保驾护航。全体圈员由医师、护士、药师、营养师和康复师共同组成。

1.2.2 主题选定 全体圈员通过头脑风暴法，将工作中发现的问题收集汇总，归纳成品管圈主题评价一览表，根据重要性、迫切性、圈能力、领导重视度和达成性5 个评价维度对所列主题评价项目进行评分，采用“5，3，1”评分法，评分最高者为科室目前急需解决的问题，确立活动主题为“降低老年CABG 患者中重度营养不良发生率”。

1.2.3 现状把握及目标值设定 采用整体营养状况主观评估量表（PG-SGA）评估对照组老年CABG患者术后营养状况，并设计“老年CABG 患者营养状况查检表”进行原因收集，结果显示：47 例患者中PG-SGA ≥4 分者占29 例（61.70%），统计分析查检数据，根据20/80 原则，绘制改善前柏拉图，确定改善重点为缺乏营养支持计划、恶心/呕吐、疲乏、营养知识缺乏。改善前圈能力为61.50%。目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=61.70%-（61.70%×76.06%×61.50%）=32.84%，因此本期活动拟将老年CABG 患者中重度营养不良发生率由改善前61.70%降至改善后32.84%。

1.2.4 解析 绘制鱼骨图列出影响老年CABG 患者中重度营养不良的大、中、小原因共67 项，根据20/80 原则，选定排名前14 项为要因，相同或类似项合并，最终确定8 项进行真因验证，现场查检47 例存在中重度营养不良的CABG 患者，遵循“三现”原则，进行逐一真因验证，绘制柏拉图确定前4 项为影响CABG 患者术后中重度营养不良发生率高的真因。

1.2.5 对策拟定及实施

1.2.5.1 制定营养支持计划

（1）术前营养支持：①于入院48～72 h 内实现80%目标能量及蛋白质摄入量，严重营养不良患者术前营养支持≥7 d；②术前1 d 给予高热量、高蛋白质、高碳水化合物饮食，术前2 h 口服糖水

4～5 ml/kg[5]。

（2）监护室营养支持：①评估胃肠功能状态，采用欧洲危重病医学会急性胃肠损伤分级评分法（acute gastrointestinal injury，AGI）[6]，1 级：建议损伤后24～48 h 内尽早给予肠内营养（EN），初始剂量20 ml/h；2 级：可开始早期EN 或维持EN，如不耐受可尝试给予少量EN； 3 级：需要常规尝试性给予少量的EN（可选用短肽制剂），避免早期给予肠外营养（PN），初始剂量10 ml/h； 4 级：延迟给予EN；②患者术后24 h 内实施早期EN，术后48 h 实施延迟EN；③肠内营养支持期间常规抬高床头30°～45°，最低不小于15°[7]；④EN+PN者，EN 达到目标量80%，即可停用PN；口服营养制剂（ONS）+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，逐渐减少管饲入量，达到80%可停管饲；饮食+ONS 者，ONS 减量至200 kcal/d，可停ONS。⑤限制24 h 总入量：气管插管拔管后4 h 可饮水，第1 天总入量为体质量(kg)×2-24，术后第2 天根据患者胸片、心功能及病情遵医嘱控制液体入量。

（3）转入病房至出院前营养支持：患者术后由监护室转入病房，营养师采用PG-SGA 量表评估患者营养状况，A 级即营养状况良好：正常进食，第1 天高蛋白质、高脂肪为主的半流质或普通软食，第2 天高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物为主的普通软食，第3 天至出院根据患者病情予以指导，逐渐恢复至正常饮食。B 级即可疑或中度营养不良：营养师结合患者实验室试验指标及饮食状况综合评估，制订营养处方，以普通软食+ONS 制剂补充为主，ONS 400～600 kcal/d，两餐之间或餐时50～100 ml/h缓慢服用，ONS 减量至200 kcal/d，可停ONS，根据患者病情予以指导，逐渐恢复正常饮食直至出院。C 级即重度营养不良：由护士主导多学科营养支持小组进行营养管理，采用EN+PN+ONS 联合干预，根据患者营养状况调整，逐渐恢复正常饮食直至出院。

1.2.5.2 恶心、呕吐症状管理

（1）术后恶心：评估患者是否使用阿片及镇痛镇静类药物，若使用暂停该类药物，延迟饮食摄入时间，15 min 后观察患者症状缓解情况，若症状未缓解给予盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg 肌内注射。

（2）呕吐前期：延迟口服药物、液体及饮食摄入，协助患者取半卧位，进行深呼吸，减轻症状。

（3）呕吐期：患者术后出现呕吐给予盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg 肌内注射，同时给予补液减少容量不足。

1.2.5.3 早期活动锻炼

（1）轻度疲乏：鼓励术后早期进行有节律地低强度运动，如病区楼道步行500 m、家属陪护上下1 层楼等，每天2 次，每次20 min，活动量不易过大、过快，循序渐进。

（2）中度疲乏：室内活动，如自行进餐、洗漱、室内站立、下床活动等，每日3 次，每次15 min，由站立逐步过渡到行走。

（3）重度疲乏：以卧床休息为主，鼓励患者进行深呼吸、腹式呼吸锻炼，协助床上进行上下肢功能锻炼，如屈、伸、内翻、外翻运动等，每日4 次，每次3 min，从低强度逐渐过渡到中等强度。

1.2.5.4 营养知识教育 制订营养知识培训计划，责任护士采取图片、慕课视频等直观方式，对患者进行个体化健康教育，督促其按照营养方案进行术后饮食。定时组织患者参加营养知识小讲座，讲解食物种类、用量和搭配技巧。

1.3 观察指标

（1）营养评估：患者出院时采用PG-SGA 评估两组患者中重度营养不良情况，评分标准：0～1 分为营养良好，2～3 分为可疑营养不良，4～8 分为中度营养不良，≥9 分为重度营养不良[8]。

（2）血液学检查：患者术后第3 天和出院时监测血清总蛋白和血清白蛋白。

（3）恶心/呕吐：根据欧洲临床学术会议制订将恶心、呕吐分开评估，各分4 个等级[9]，恶心程度：0 度，无恶心 ；Ⅰ度，恶心，但不影响进食和日常生活；Ⅱ度，恶心，影响进食和生活；Ⅲ度，因恶心而卧床。呕吐程度：0 度，无呕吐或只有轻微恶心；Ⅰ度，每日呕吐1～2 次；Ⅱ度，每日呕吐3～5 次，Ⅲ度，每日呕吐＞5 次。

（4）疲乏：采用Piper 疲乏调查量表[10]评估患者的疲乏程度，总分0～10 分，评分标准：0 分表示无疲乏，1～3 分为轻度疲乏，4～6 分为中等程度疲乏，＞6 分为严重疲乏。分值越高代表疲乏程度越重，量表总体Cronbach’s α 系数0.80。

（5）营养知识：采用自行设计的调查问卷评估老年CABG 患者营养知识情况，该问卷包括4 部分内容，疾病知识（10 项）、饮食知识（25 项）、自我管理（5 项）、营养认知（5 项），采用0～2分计分，0 分表示不知晓，1 分表示知晓，2 分表示良好掌握，分数越高表示该项内容越佳，反之越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验或双因素重复测量设计的方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时中重度营养不良发生率比较

观察组患者出院时中重度营养不良发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出院时中重度营养不良发生率比较

2.2 两组患者血清总蛋白和血清白蛋白改善情况比较

两组患者术后第3 天血清总蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，观察组患者血清总蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后第3 天、出院时血清白蛋白均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清总蛋白和血清白蛋白改善情况比较（g/L）

2.3 两组患者恶心、呕吐症状改善情况比较

两组患者恶心症状比较差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者呕吐症状改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者恶心、呕吐症状改善情况比较

2.4 两组患者术后疲乏症状改善情况比较

两组患者疲乏症状评分出现先升高后降低状况，时间比较差异有统计学意义（P时间＜0.05），交互比较差异无统计学意义（P交互＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P组间＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后疲乏症状改善情况比较(分)

2.5 两组患者营养相关知识得分情况

观察组患者营养相关知识各维度得分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者营养相关知识得分情况比较(分)

3 讨论

3.1 品管圈活动可有效降低老年CABG 患者中重度营养不良发生率

品管圈活动是一种科学的管理手段，本次活动全体圈员通过头脑风暴法，明确了导致老年CABG患者中重度营养不良的四大要因：缺乏营养支持计划、恶心/呕吐、疲乏、营养知识缺乏，通过品管圈活动将老年CABG 患者中重度营养不良发生率从61.70%降至34.69%，组间比较差异有统计学意义，与拟定目标值仅相差1.85%，活动计划目标基本实现。本次品管圈活动的开展显著降低了老年CABG患者术后中重度营养不良发生率，研究结果与牟倩倩等[11]运用品管圈活动降低胃癌化疗患者中重度营养不良发生率的结果类似。本次活动依据患者围术期营养风险及营养状况，以护士为主导进行营养干预，联合医师及营养师在原发病治疗的基础上，结合改善对象的具体特点制订有针对性的策略。通过术前营养支持、监护室营养支持和转入病房至出院前的全程营养干预，最终有效降低了老年CABG患者住院期间中重度营养不良发生率。

3.2 营养支持可改善老年CABG 患者术后血清总蛋白和血清白蛋白状况

本研究通过对患者术后第3 天和出院时的血清总蛋白和血清白蛋白指标进行化验检测，以判断本次品管圈活动对老年CABG 患者营养相关指标的干预效果，结果显示，观察组患者出院时血清总蛋白和血清白蛋白与对照组比较差异具有统计学意义，说明早期营养支持可改善老年CABG 患者术后营养指标。术后第3 天两组患者血清总蛋白比较差异无统计学意义，其原因主要为血清总蛋白半衰期较长且合成较慢，不适合确定患者短时间内的营养改变状况。观察组患者术后第3 天血清白蛋白与对照组比较差异有统计学意义，分析原因主要为血清白蛋白是一种对手术创伤有反应的蛋白质，通常作为预测患者预后的营养标志物[12-13]，Norberg 等[14]发现，大多数患者术后早期血清白蛋白水平平均下降33.0%，因其半衰期短合成快，通过早期规范的营养支持可快速补充。由此可见，血清白蛋白可作为判断临床患者短期内营养支持效果的预测标志物。

3.3 症状管理可改善老年CABG 患者术后呕吐缓解率

本研究发现术后恶心、呕吐是影响患者营养不良的主要原因之一，Bratt 等[15]一项访谈研究也表明，术后患者会出现食欲下降、胃肠道不适等症状，本研究通过制订有效的症状管理策略，两组患者恶心症状改善情况比较差异无统计学意义，而两组患者呕吐症状改善情况比较差异有统计学意义。分析原因主要为患者术后出现恶心、呕吐症状与使用止痛泵引起的副反应相关，暂停使用止痛泵可缓解恶心症状，处理方案相同，所以两组患者恶心症状发生比例无明显差异。针对患者术后出现呕吐症状，观察组采用药物治疗和非药物治疗联合干预，显著降低了患者呕吐发生率。此外，通过有效的症状管理提升了患者的摄食欲望。

3.4 早期活动锻炼不降低老年CABG 患者术后疲乏水平

疲劳是术后较常见而易被忽视的症状，患者术后多有疲劳体验，却不像主诉身体其他症状那么明确，术后疲乏患者食欲普遍下降，而有效的营养支持和康复运动干预有助于改善老年人营养状态[16]。本研究针对老年CABG 患者术后疲乏实施早期运动，两组患者疲乏症状评分出现先升高后降低状况，时间比较差异有统计学意义，交互比较差异无统计学意义，组间比较差异无统计学意义，分析可能原因为老年人随着年龄增长，器官功能逐渐衰退、肌肉力量下降，术后感知疲乏较显著；再者由于受到外源性打击导致生理系统失调引起生理储备降低，延缓了患者机体恢复[17]，因此，通过短期活动尚无法降低老年CABG 患者术后疲乏水平。

3.5 健康教育可提升老年CABG 患者营养相关知识水平

老年患者对于一般营养知识和疾病相关性营养知识普遍比较匮乏。研究显示[18]，营养治疗成功与否，其关键是营养师及医护人员对患者进行定期营养知识宣教及随访，患者营养知识的储备是其营养治疗有效性和饮食摄入是否充足的重要保障。本次品管圈活动采取图片、慕课视频等直观方式进行营养知识宣教，观察组患者在疾病知识、饮食知识、自我管理和营养认知维度得分均高于对照组。由此可见，通过多种形式的健康教育，能够提升患者营养相关知识水平，从而间接促进营养支持计划地有效落实。

综上所述，品管圈活动的开展在降低老年CABG 患者中重度营养不良发生率、改善相关营养指标、缓解相关症状等方面具有积极作用，有助于持续改进护理服务质量。