林黎 周文刚 周盛 邓婉 秦子涵 林惠仙

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件[1]。护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[2]。有研究显示[3]，护理不良事件约占所有患者安全问题的50%，其中又有7%是致命的。分析不良事件发生的原因，采取合理措施，是预防不良事件的关键。本研究对云南省某综合三级甲等医院近5 年各科室主动上报的349 例护理不良事件进行回顾性总结分析，旨在探讨护理不良事件发生的规律，以期为后续逐步构建一个全面的护理安全预警管理系统奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾云南省某三级甲等医院2016—2020 年各科室主动上报至护理部的护理不良事件上报表357例，排除2016 年因保存不妥，信息填写字迹无法辨认的8 例资料报表，最终纳入349 例作为本次研究的资料。

1.2 调查方法

采用回顾性研究方法，对各科室2016—2020年主动上报的护理不良事件进行分类整理，包括不良事件发生的类别、严重程度、发生时间、发生科室、患者基本信息、上报者信息等。不良事件严重程度分级参照中国香港医院管理局《护理不良事件管理办法》分级标准[4]，将护理不良事件分为0～VI 级。

1.3 质量控制

调研医院实行双监管质量控制模式，即科室上报不良事件后，护理不良事件管理对上报事件的各项信息进行核实，信息准确则进行反馈，将反馈结果归口护理部进行审核汇总。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，以频数、构成比等对一般资料进行描述。

2 结果

2.1 护理不良事件类型

发生例数较高的前5 位不良事件类型分别为，跌倒/坠床（155 例）、用药错误（49 例）、非计划性拔管（41 例）、压力性损伤（22 例）、液体外渗（21例），前5 位不良事件累计发生占比82.52%（表1）。

表1 357 例护理不良事件分类及顺位（n=349）

2.2 护理不良事件严重程度分级和患者损伤结局

349 例护理不良事件中，0～I 级未造成伤害事件130 例（37.25%），II 级轻度伤害事件153 例（43.84%），III～VI 级造成中度伤害以上事件66例（18.91%）。

2.3 护理不良事件发生科室

全院所有临床科室均发生过护理不良事件。发生护理不良事件例数较高的前5 位科室分别是康复科37 例（10.60%）、老年病科35 例（10.03%）、疼痛科29 例（8.31%）、神经内科28 例（8.02%）、呼吸内科23 例（6.59%），累计占比43.55%。

2.4 护理不良事件发生时段

1 d 中，以2 h 为一阶段统计不良事件发生频率，最终得到24 h 内不良事件发生次数趋势图（图1）。不良事件发生的高峰时段为16:00—18:00，10:00—12:00，08:00—10:00，与王秀彬等[5]研究结果一致。

图1 24 h 内护理不良事件发生次数趋势图

2.5 患者基本情况

2016—2020 年上报的不良事件所涉及到的349例患者中，男213 例（61.03%），女136 例（38.97%）；最小年龄为出生3 h，最大年龄为93 岁，见表2。

表2 护理不良事件患者基本情况（n=349）

2.6 护理不良事件上报者基本情况

大专学历和本科学历是不良事件上报者的高发人群，分别占44.99%、44.70%，89.69%的上报者职称为初级职称；71.92%的上报者年龄为30 岁以下，见表3。

表3 护理不良事件上报者基本情况（n=349）

3 讨论

3.1 不良事件结果分析

3.1.1 护理不良事件类型分析 跌倒/坠床、用药错误、非计划性拔管是本研究中发生频率最高的前3 位护理不良事件，与李海霞等[6]、李静等[7]研究结果一致。基础护理事件中患者跌倒所占频数最高，可能由于患者自身身体行动不便，患者家属或陪护人员照顾不佳，加之病房设施设备安全防护不到位等因素，导致患者易跌倒坠床[8]。在医院中，药物护理几乎是每位患者每天都要接受的护理操作，除了给药本身是一项高频次护理操作外，可能与护理人员不认真执行查对制度、查对意识淡薄、不严格执行操作规程、责任心欠佳等有关，导致摆药、加药错误、给患者漏输液体。造成非计划拔管的原因可能是由于插管引起不适，患者不自觉拔出，也可能由于医护人员未详细讲解拔管的有害性，使患者的安全意识降低，重视度不够等原因。此事件并非单单从提高护理人员业务水平上就能避免其发生，应综合考虑患者疾病状况、医疗器材对患者舒适程度、导管固定方式、患者及其家属的危险防范意识、病房的安全设施等因素。目前，本研究调查的医院已经对高危患者使用了跌倒/坠床评估工具和导管滑脱评估工具来警示跌倒/坠床以及导管滑脱的发生，但其发生频率仍然居于前列，特别是跌倒/坠床的发生居于首位。有学者认为，目前的评估工具并不能完全准确地对患者进行跌倒/坠床风险评定，原因是影响跌倒/坠床的各种风险因子较多，该评估工具尚不能涵盖跌倒/坠床的各种风险因素[9]。

3.1.2 护理不良事件严重程度分级及损伤结局分析 本研究造成伤害的不良事件219 例（62.75%）。造成伤害的不良事件比例相对较高，提示管理者不仅要加强安全隐患事件的关注力度，察觉力度，提高其警觉性，同时还应关注事件发生后造成的损伤，加强造成伤害型不良事件的管理及应对处理方式。要做到安全无小事，对发生此类事件的重点人群和主要原因等方面作为防控重点，避免错误的放大、不良事件的升级。

3.1.3 护理不良事件发生科室分析 发生护理不良事件的科室中，前5 位科室中内科科室占4个，外科科室1 个。内科科室发共生224 例，占64.18%，外科科室共发生125 例，占35.82%。可见内科科室是护理不良事件的高发科室。内科系统普遍加床，住院患者又大多高龄、基础疾病较重、合并症较多，护理工作忙碌，患者周转快，护理风险较高[10]。

3.1.4 护理不良事件发生时间段分析 本次调查结果显示，白天不良事件发生率高于夜间。陈长英等[11]的研究中指出，一天中最易发生护理不良事件的班次为行政班(08:00—12:00，14:30—18:00)，主要原因可能为患者的治疗、检查和活动大多集中在白天，白班护理操作相对夜班重且更加繁杂；白天执行护理操作过程中可能更易受到环境、其他事务的影响而中断，无形中增加了不良事件的发生。本研究中16:00—18:00 为护理人力相对不足的时段，10:00—12:00 为人流量大和治疗集中时段，08:00—10:00 护理交接班和治疗集中时段。在这些时段内，护理人力资源相对不足，护理人员观察不到位，与患者沟通不足，易导致护理不良事件的发生。因此，可以从在病流量较大的上午班严格控制护理流程，更新护理人员配置，按照病房需求合理安排护理人力资源，在提高护理速度的同时严格把控护理质量，从而使工作井井有条。

3.1.5 上报人员特点分析 根据上报人员年龄和职称分布情况来看，30 岁以下的护士占71.92%，初级职称占86.69%。主要原因可能是年轻护士临床经验缺乏、对环境风险的评估能力有限，包括病区环境设施的不安全状态：如地面湿滑，无醒目标识，未加床栏或已损坏等设施设备方面；对患者评估不及时或不准确，导致一些有价值的临床护理资料遗漏；应急能力不足，未采取正确的护理措施或落实不到位[12]。从护理人力资源学历结构发现，上报者主要为大专学历和本科学历，回顾近5 年调研医院护理人力资源学历结构发现，大专学历和本科学历护士占比均在80%以上。因此上报者的学历可能与不良事件的发生无关。

3.1.6 患者特点分析 本研究发生护理不良事件的男性患者比例高于女性。可能与女性沟通表达能力比男性更强，更愿意主动沟通和参与医疗安全有关。本研究中，患者最小年龄为出生3 h，最大年龄为93 岁，老年患者是发生护理不良事件的集中人群。老年患者生理功能降低，如听力下降、行动不便、记忆力减弱等，且受疾病的影响生活自理能力下降，大部分高龄患者疾病严重程度高，病情复杂，护理操作难度和复杂程度较年轻患者较高，风险自然就更高，因此高龄是不良事件发生的高危因素。

3.2 护理安全文化建设必要性及建议

1999年美国医学研究所发表了著名的报告[13]，指出在美国医院，1 年内因不良事件导致的死亡例数很高，约为当时死亡原因的第8 位。而这些不良事件本身应是可控的，故作为医务人员应充分重视和预防不良事件的发生, 建立科学的不良事件管理体系。风险控制在其他行业司空见惯，尤其在航空业中的清单管理明显改善了航空安全[14]。因此，强化护理风险管理，以确保临床护理安全。对领导者而言，优化人力资源配置，加强护理缺失及负性事件等相关知识的培训，加强对护理服务过程中日常工作的监督管理及对高发频率事件的监督把控，培养护士科学的、全方位的前瞻性预见性风险防范意识，推广护理安全文化，创造良好的环境，将可能发生导致不良后果的护理缺失相关事件“扼杀”在萌芽阶段[15]。对护士而言，树立终身学习的观念，积极参加新知识的培训，不断提高自身风险预警能力和专业知识能力。

4 结论

护理不良事件是客观存在的，是多种因素相互作用的结果。因此，护理不良事件的管理重点在于对高风险影响因素的识别，其中建立具有指导意义的风险指标体系具有重要作用。目前临床上普遍应用的护理不良事件预警风险评估方法多为各类评估量表，且大多只涉及对患者的评估，而没有对医务人员、医院环境等其他客观条件的评估。下一步将对护理安全事件的影响因素进行进一步评估，筛选出高危风险因子，依托医院信息化建设，建立护理不良事件预警风险评估系统，对患者和护理单元进行多维度评估，自动化整理和分析评估结果，筛选出易发事件的高危人群，动态监测风险等级，提示各级护理工作者进行预警干预，提高护士护理风险评估能力，增强护士对患者动态评估的意识，促进护理质量的持续改进。