杨正 蒙城县医疗保障局

一、医疗保险概述

医疗保险属于一种全民性社会福利，是社会五险的重要组成部分。医疗保险有一个重要特点，即国家强制性，因此人们可带病投保，这种互助性、普惠性是其他保险无法相比的。医疗保险主要分为职工医疗保险、居民医疗保险两类，其中职工医疗保险指的是单位依据国家规定为公司职员购买基本医疗保险，而居民医疗保险是在人们没有参加购买职工医疗保险同时无任何医疗保障的情况下参加社会医疗保险。职工、居民两类医疗保险的保障对象、缴费对象、缴费标准、缴费年限、待遇标准均有所不同：前者的保障对象主要是企业职工，后者则为城乡居民；前者需要职工本人和用人单位共同按比例缴纳医疗保险费用，后者需居民本人自行缴费；前者需职工和用人单位按月按比例缴费，后者通常一年缴费一次；前者缴费年限有所限定，各省市规定不同，后者无缴费年限限定，参保并缴费就可以享受医疗保险待遇，若停止缴费就会停止享受；前者报销比例和报销限额均高于后者。

医疗保险的报销方法是大众比较关注的，其实医疗保险用途非常简单，主要就是在人们生病时国家为你出钱看病，以减轻患者生活负担。从本质上看，医疗保险属于一种报销性产品，会在人们生病时按照比例报销部分医疗费用，不过医疗保险并不是所有医疗费用都可报销。此时会有人有疑问：医疗保险能报销哪些费用呢？为了尽量让医疗保险帮助我们报销医疗费用，首先要了解医疗保险具体报销范围。医疗保险报销有两大前提条件，其一为定点医院，其二为三大目录内费用。定点医院主要指的是社保部门所公布的居民辖区范围内具备社保医疗资格相应医院名单，人们可以根据所公布医院名录选定就诊诊所。这其中，健康保障定点医院就被区分为甲型诊所、乙类诊所，甲类诊所又分为一级医院、二级医院、三级诊所，诊所级别越高代表其等级越高。投保人士可选择医疗保险的定点医院，选择数量通常为四，而且其中还必须包括一家社区诊所。而三大目录内费用当中的三项为重要目录，主要是指治疗项目目录、医疗用药目录以及医疗服务设施目录。在医疗保险目录当中，甲类目录药品能全部报销，乙类目录药品可报销一定比例，其余部分需个人自付。诊疗项目目录中，所含项目必须属于临床应用诊疗所必需的且安全合理的，并且收费必须合理，收费标准也主要是由物价部门所规定，但是并不包括某些特定的治疗项目，如牙齿矫治、体检等。医疗保险服务设施目录，主要指的是由国家定点医疗机构为病人提供并且为病人在进行诊疗、检查、护理等期间需要的有关服务设施。要充分发挥基本医疗保险的服务功能，人们在就医购药时必须注意满足这两个要求。

二、医疗保险统计工作的作用

（一）统计数据公示可以强化社会监督

医疗保险经办机关定期对基金的实际支付状况、定点医疗单位数量调整完成状况、单病种结算医疗费的实际缴纳状况以及重大数据分析等信息实行公示，可以加强社会监督，因此增强了医疗保险管理工作的透明度，合理疏导了与定点医疗单位双方的良性竞争，正确引导了参保人合理的基本健康趋向，有效维护了参保人的基本健康利益。

（二）为指导医疗保险管理工作提供参考依据

医疗保险经办机构通过与国家定点医疗机构签订的《基本医疗保险定点医疗机构管理协议》进行医疗保险监管。对上年度各定点诊疗单位的合同执行情况开展大数据分析，以及时发现合同管理中出现的新情况、新问题，进一步调整完善合同内容，并确定下一步的管理工作重点，形成规范、公正、科学的收费核算管理指标体系，逐步规范定点医疗机构的医疗活动，严格限制医药费用的开支，以减轻医疗保险人的经济压力，达到医疗“高效、低耗、质优”的管理目标。

（三）为基金的健康运行提供预警预报

通过日常审计、网络监测和财务收支情况调查，分季、半年、全年通过对基金财务的收支状况、疾病类型、患病人群、起病日期、疾病总额和基金费用类型等数据分析，预测基金财务收支的变化趋势和动态运行状况，及时发布预警预报信号，管理者适时采取相应举措，有效化解基金经营风险。

（四）为医疗保险政策与决策的制定提供科学依据

数据监控工作可以让医疗保险管理人员准确掌握医疗保险政策实施状况、基金支出状况、医疗保险管理工作状况等，为医疗保险管理人员提供监测和决策的依据，有助于完善医疗保险管理制度和规范医疗保险活动。

三、医疗保险基金统计分析的重点

统计分析的工作要点是加强对基金支出的大数据分析，管理者通过数据分析采取相应对策，以实现基金收入连续、平稳的增加，有效控制基金合理费用。

（一）基金征缴的分析

统计参加职工人员（在职、退休）、参保居民人数（少年儿童、大学生、成年人）、征缴基数、征收比例、统账比例等，以分析基金征收模式能否健康，是否能继续发展，以及有没有明显的上升渠道和空间，并寻找影响基金征缴工作的积极和消极因素，从而采取相应对策，以确保基金收入连续、平稳地上升。

（二）基金支出的分析

1.门诊费用分析

（1）参保人在定点药店的消费分析

统计分析社保卡在定点药房的消费状况（处方药、非处方药），分析常见慢性疾病的发生类型、患病群体、发生时段和医疗费承担水平等，分析个人账户的资金使用率，掌握了哪些群体个人账户不够使用，哪些群体账户资金积累较多，并为政府及时调控提供了依据，具体包括：调整个人账户计提比率，出台并完善门诊统筹管理政策等。

（2）门诊统筹费用分析

近几年，一部分市区开展了社会医疗机构门诊统筹试点工作，社会医疗机构门诊在与参保人签约后，门诊医疗费便可及时报销，依据参保人的身份进行报销，统计门诊的主要职责是统筹签约人数和就诊人数等，主要工作是了解基本医疗需求和健康状况、社会慢性病的发生率情况、门诊综合负担水平、门诊统筹经费开支对基金支付情况的影响等，为及时调控门诊报销限额和比例，并提出了社会慢性病防控工作对策，为指导参保人到社区看病等工作提供了重要依据。

（3）门诊大病费用分析

按参保人的身份类型以及各一、二、三类、社区等的医疗机构，对接诊人数、疾病年龄、病种划分、医疗费的支付方式与费用结构等来做统计分析，让门诊大病的费用得到进一步的剖析，以便后续工作的进行。

2.住院费用分析

医疗保险经办机关和定点医院资金核算的重点是住院结算，住院核算直接影响基金的支付。按照参保人群（参保职工分在职、离退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分为一、二、三类、社区等医疗机构进行。①费用种类：药品费（目录内，目录外）、检查治疗费（政策内，政策外）、服务实施（政策内，政策外）。②费用构成（统筹金支付，自费、自付）。③对住院费用人数、平均住院人数、均次费用、住院日数以及平均床日费用等的统计分析。

（1）住院人次分析

分析区域内住院总人数的增加状况和具体各医院对不同时期参保人群住院人次的增减变动状况，分析哪个月或季度内住院人数较多，分析住院人数的增加情况是否合理，是否存在非正常原因，分析哪个医院的重复住院人数最多，是否出现分解住院情况，并采取了相应对策。例如：住院4次及4次以上的非恶性肿瘤放化疗患者，可考虑是否为挂床住院；同一病种15日内2次返院，多为分解住院。

（2）住院天数分析

对于所有医院中较为普遍的慢性病住院平均时间以及每人平均的住院天数进行总括计算，根据结果对于清楚显现大于平均值的医院增强病历的检查与审核，同时统计其医疗费用，细致分析其是不是存有小病大治以及刻意伸长住院时间等违章违规现象。

（3）费用结构分析

全面解析医疗组织参保人医疗消费的主要承担人的住院费用结构，特别注意二级医院以及三级医院的实际状况，这样更加有助于对医疗费用的消费以及基金开支进行控制管理。总括计算与分析次均费用、住院总医疗支出、床日费用平均值、医疗药品占据比例、常见病历医疗消费等，根据相关数据研究人均医疗费用不断增加的重要原因，了解是否出现医疗费用异常现象，明确哪家医院中的医疗服务更加经济实惠，正确地指引参保者的就医意向，正确规范各个医院的医疗服务行为，加强医德医风的建设。

（4）住院病种分析

根据相关统计，当前国内的慢性病患者大约有2.6亿，其医疗支出占据医疗费用总额的百分之七十左右，同时数据表明在未来20年，大于40岁的慢性病患者会提高一到两倍，随之导致的疾病负担也会逐渐增强，造成无法有效管理控制慢性病患者的医疗开销。在医疗专家的指引下，对于临床诊断明晰、治疗手段规范化、治疗效果清晰、个体费用支出差距较小的疾病种类或者治疗方法实施单病种的限额结算，对于医疗技术难度较高、治疗手段先进、医疗费用支出较多的病种仅仅只让专科医院以及三级医院进行承做。增强常见慢性病历的研究，制作编订常见慢性病种的预防措施以及治疗方案，推延慢性病患者的发病时间，积极指引人们“小病进社区，大病进医院”的行为，这样就能够有效缓解大医院的就诊压力，同时又能减少医疗费用的开支，有效降低医疗保险基金的开支。

（5）药品、诊疗项目的使用分析

总括计算所有医院中各个特定药品的应用情况、使用频率、出院时的带药数额以及药品种类，全面解析患者是不是存有乱用特定药品、超过应用药量、超过病患用药数量以及反复应用特定药品等不合规应用现象。总结计算大型X光、彩超、CT等实验室以及辅助检查等阳性概率，清楚了解到医院中是不是存有反复检查、任意提高诊疗项目的现象。

（三）基金运行情况分析

依照医疗基金的收入、支出以及结余的数据对于医疗基金能否保持收支平衡状态进行深入分析，是否会出现医疗基金略有结余的情况，详细分析其实不会出现运行风险的情况，如果存在运行风险，那么对其存在的风险程度在什么级别等进行分析。医院的主管部门以及专业人员依照统计的数据结果对于未来将会面对的风险情况进行清楚明了的分析、预测以及相关评估，积极应用正确、高效的预防措施以及缓解措施，有效防止产生运行风险，最大程度上保证医疗基金的运行安全。

四、加强医疗保险统计工作的方法

（一）健全医疗保险管理制度

依照城市中的医疗保险以及病人就诊情况，结合医院的实际状况制定完善的医疗保险管理、医疗保险费用控制等规章制度，使医疗保险病患的就诊、住院、医疗诊治、费用结算的全部过程更加规整，从各个规章制度上保证医疗保险控制管理的正确实行。

（二）做好沟通协调，维护患者及医院利益

医院的医疗保险办是医院、医疗保险中心以及病患的最佳沟通渠道，通过对医疗保险费用支出进行有效控制管理，同时进行详细的数据统计分析，找到信息依据，不断与医疗保险中心、财政局以及卫计委进行协调交流，最终进一步确保医疗参保病患的医疗费用支出，同时也为医院的长远发展提供更加稳定的经济来源。除此之外，医院的医疗保险办不但要与医疗中心等相关机构进行积极的沟通，还应该不断增强与医院中的医务处、财务处等部门进行交流以及协调，推动医疗保险项目的顺利开展。另外，与各个临床科室进行有效交流，确保临床科室积极宣传医疗保险政策，并且聆听临床诊治医生对于医用保险的合理管理建议以及相关意见。

（三）加强督查考核，控制医疗保险费用

医疗保险管理工作的着重点在于医疗保险费用的管理。病人的着床情况一般是由医疗保险办联合医务部、护理部联合巡查的，主要巡查内容是《自费项目知情同意书》的签署情况以及病人的医疗费用开销情况，医疗保险用药及收费工作存在问题的科室会及时整改，避免不合理费用的出现。医疗保险中心从2012年起总额控制成为医疗保险费用主要结算方式，分科定额的方法，各病区、诊疗组往年医疗保险平均每次的费用以及医疗保险总费都会被作为参照，同时依据学科发展和每个科室的现状来编制考核标准，以保证医疗保险病人的费用总额得到严格的控制，同时编制奖惩制度、加强督查考核，使医疗费用的上涨幅度得到有效控制。

（四）提高人员素质，夯实工作基础

不断加强理论实践的学习，定期接受培训，提高工作能力是统计工作人员应该对自己的严格要求。不断开展医疗保险改革工作，加强医疗保险管理，更好地服务于医药事业。

（五）加强统计调查，提高统计水平

依据保险统计制度，完善统计工作的调查手段，结合当地现状，建立医疗保险状况的统计指标体系以保证统计报告的质量，及时有效地反映医疗保险的发展情况，加强统计调查组的人员，提高统计水平。

五、结语

患者的医疗需求因为全民医疗保险制度得到了大幅度的释放，医疗保险制度改革为医院带来了更多的机遇与挑战。一部分的城乡居民医疗保险，因为筹资少的原因，导致城乡居民医疗保险基金支出多于收入，大量垫付的资金无法回笼，因此，一方面政府部门应增加筹资渠道，保障患者合理医疗，另一方面医院还要不断加强管理，多部门协作，从控制药品及耗材使用、减少平均住院日等方面严格控制成本，在保证医疗服务质量的前提下合理控制医疗保险费用，维护城乡居民医疗保险基金安全。

综上所述，医疗保险基金是给百姓的一种保障，而医疗保险统计工作应不断适应新形势、新时代的发展，为经办机构加强医疗保险管理保驾护航，通过医疗保险服务医师制度的开展和实施，医师在诊疗期间的检查、用药以及治疗得到进一步规范，基金使用效率的提高、基金安全运行的确保也得以实现。