苏明城

河南潢川县人民医院骨科 潢川 465150

骶骨骨折多由直接或间接暴力所致，由于骶骨位于腰椎与骨盆的连接处，又承担着躯干的承重作用，一旦发生骶骨骨折，患者会出现剧烈疼痛、皮下淤血、惧坐等临床表现，严重影响其生活质量[1-2]。腰骶丛减压术有利于恢复患者的神经功能，有经腹直肌旁入路和骶骨后正中入路两种方式[3-4]。我们开展此项小样本前瞻性研究以初步探讨不同入路腰骶丛减压术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2019-01—2021-04于我院行腰骶丛减压术治疗的不稳定型骶骨骨折患者。纳入标准：(1)骶骨骨折移位>10 mm。(2)经非手术治疗2～3周神经症状无好转甚至加重。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)病理性或开放性骨折患者。(2)有手术或麻醉禁忌证的患者。(3)合并严重神经功能异常及智力障碍者。根据不同手术入路方式分为腹直肌旁入路(腹直肌组)和骶骨后正中入路(骶骨组)。

1.2方法[5]腹直肌组：全麻，患者仰卧位，取患侧髂前上棘与脐连线外1/3处至髂前上棘与耻骨联合中内1/3处的约10 cm切口，依次切开皮肤和皮下组织。游离出腹直肌前鞘以及腹外斜肌腱膜。自外环口向外上切断腹外斜肌腱膜、腹内斜肌和腹横肌。向内推开侧后腹膜，游离腹膜后间隙，充分暴露其内的骶骨翼、骶髂关节，以及S1～2椎体神经孔、受压神经根、臀下动静脉、腰骶丛神经和骶前孔出口。常规扩大骶神经通道解除压迫。在腰骶干下方行骶髂关节钢板固定。骶骨组：全麻，取俯卧位。经骶骨后正中10 cm纵切口依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，以及腰骶筋膜。剥离竖棘肌充分暴露L4和L5关节突、骶骨骨折处和横突。将锥弓根螺钉置入L4、L5椎弓根，在髂后上棘下方以咬骨钳咬出凹槽置入髂骨螺钉。暴露骶骨椎板和椎管内结构。切除压迫神经的骨块及瘢痕，显露骶管内的腰骶神经根及硬膜囊。充分减压后复位骨折，连接双侧纵向固定棒。

1.3观察指标(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量，以及术后负重时间。(2)手术前、术后3个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分评价患者的疼痛程度：总分10分。分数越高，则疼痛程度越严重。采用腰骶丛损伤量表评分(Majeed)评估腰骶功能：共100分。分值越高，表示功能恢复越好。(3)并发症：切口感染、下肢深静脉血栓形成(DVT)、腰骶丛神经损伤。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳入和排除标准的患者81例，腹直肌组40例，骶骨组41例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术相关指标2组手术时间、术中出血量和术后负重时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者的手术相关指标比较

2.3VAS及Majeed评分2组术前的VAS及Majeed评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后的VAS评分均较术前降低，Majeed评分均较术前提高，差异均有统计学意义(P<0.05)；但2组的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的VAS及Majeed评分比较分)

2.4并发症发生率2组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

骶骨骨折是骨科临床较为常见的骨折类型之一，可单独发生或与骨盆骨折同时存在。腰骶丛神经损伤作为不稳定型骶骨骨折的一种严重并发症，可极大影响患者的日常生活[6]。因此，需进行骶骨骨折固定、腰盆固定和腰骶丛减压术，以恢复患者的功能和提高生活质量。目前，对不稳定型骶骨骨折患者多采用骶髂螺钉、三角固定等手术方式，但由于腰骶丛解剖结构相对较为复杂，且所处部位在腹膜后深层，其周围动静脉较为密集，故手术入路的选择对顺利实施手术至关重要[7]。

经腹直肌旁入路和骶骨后正中入路是临床常用的两种腰骶丛减压术的入路方式。为比较两种入路的临床效果，我们开展了本项小样本前瞻性分组研究，经过比较分析，结果显示：2组手术时间、术中出血量和术后负重时间差异均无统计学意义。2组术后的VAS评分均较术前降低，Majeed评分均较术前提高，差异均有统计学意义；但2组间的差异无统计学意义。此外，2组并发症的总发生率差异亦无统计学意义。充分表明，对不稳定型骶骨骨折患者经两种不同入路实施腰骶丛减压术，均有良好的效果和安全性。分析其原因主要为：(1)经腹直肌旁入路是经腹膜外进入并充分显露盆环及盆腔腹膜外间隙，经分离后便可达到骶髂关节周围，对骨盆环及骶髂关节的骨折处进行复位并固定[8-10]，并可解除由骨折断端牵拉所致的腰骶丛损伤。故具有操作便捷、视野范围广等优势。但在放置钢板时要求保证神经无张力，操作时需力度适中，动作轻柔，以保护骶前血管及腹膜，从而减少医源性神经损伤的风险。(2)骶骨后正中入路腰骶丛减压术则能在减压的同时进行矫形与固定，尤其利于对DenisⅢ型骶骨骨折进行减压，而促进神经功能的恢复和降低并发症的发生风险。但在手术过程中需注意保护骶尾部软组织，并维持创面湿润[11]。因此，要减少或避免使用电刀，以降低对骶管内神经及骶髂血管的干扰，以保证手术顺利进行。

综上所述，经腹直肌旁入路与骶骨后正中入路实施腰骶丛减压术治疗不稳定型骶骨骨折，在手术时间、术中出血量、术后负重时间、总并发症发生率，以及术后VAS评分、Majeed评分方面的差异均无统计学意义。但仍需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。