李中华

河南驻马店魏道德骨科医院 驻马店 463000

足骨是跟骨中最大的骨，也是人体最大的跗骨，以松质骨为主，仅由一薄层骨皮质包绕，呈不规则长方形而略有弓形。高处坠落，足跟着地是跟骨骨折的主要原因[1]。因跟骨解剖结构复杂，又涉及关节面，如未及时实施手术治疗，易引发畸形愈合、疼痛等多种后遗症，严重影响足部功能[2]。故切开复位内固定已成为跟骨骨折常用的治疗手段，亦受到众多学者和专家的认可[3]。2018-09-2020-09，我院对26例(31足)Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折患者采用改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准[4-5]：(1)CT检查均提示为SandersⅡ～Ⅲ骨折及通过内固定获得稳定的部分Ⅳ型骨折。(2)新鲜、闭合性骨折。(3)无骨折部位皮肤及软组织疾病。排除标准：(1)存在严重多系统内科疾病的患者。(2)合并足踝部严重血管疾病，或患侧其他踝部骨折。(3)未能完成随访或随访资料不全的患者。共纳入26例(31足)患者，患者均签署知情同意书。男15例(20足)，女11例(11足)；年龄18～60岁，平均42.62岁。坠落伤14例(18足)，车祸伤12例(13足)。跟骨侧轴位DR片的测量结果见表1。

1.2方法[6-7]患肢抬高后予以冰敷伤足，给予消肿和止痛，皮肤出现皱褶后实施手术。选择腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，常规消毒、铺巾。经外髁尖下1.5 cm的4 cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织。游离腓肠神经和腓骨长、短肌腱。再将部分腓骨肌下支持带、跟距骨间韧带、跟距关节囊切开，复位跟骰关节面。将跟骨、骰骨以克氏针临时固定。切除部分跗骨窦脂肪垫，暴露跟骨各关节面及跟骨沟。撬拨复位塌陷的骨块，恢复Bohler角、Gissane角，平整距下关节面，再用2枚克氏针临时固定。之后将克氏针由跟骨结节后下方钻入后关节面，恢复足纵弓和跟骨宽度。将解剖型锁定钢板经腓骨长、短肌腱下置入。跗骨窦鳍、足底鳍锁定螺钉孔置钉，固定跟骨前突复位。载距突仰角锁定螺钉孔置钉，稳定骨折端。除去所有克氏针，生理盐水冲洗手术创面，放置引流管(术后24～48 h拔除)，依次缝闭切口。术后第1天行功能锻炼，术后12周开展患肢负重功能锻炼。

1.3观察指标(1)单足手术时间、术中出血量和骨折愈合时间。(2)术后随访6～12个月，末次随访采用美国足踝学会AOFAS踝-后足评分系统[8]评价足功能。含疼痛、功能、力线3项。优：≥90分，良：75～89分，可50～74分，差<50分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。行跟骨侧轴位DR片的测量结果(跟骨长度、宽度、高度，以及Bohler角和Gissane角)。

2 结果

单足手术时间 (78.15±8.26) min，术中出血量 (95.16±10.05)mL。术后随访6～12个月，平均9.36个月。骨折愈合时间(18.02±1.26) 周。末次随访，跟骨解剖学结构均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。足功能优25足、良4足、可1足、差1足，优良率为93.55% (29/31)。

表1 手术前后跟骨解剖学结构改善情况比较足)

3 讨论

跟骨有与距骨远端形成的距下关节，有与骰骨形成的跟骰关节，其形态呈不规则长方形体，其载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体质量，对人体负重与行走功能有重要作用[9]。高处坠落，足跟着地，瞬间高负荷常导致跟骨压缩或劈裂，足弓的结构遭受破坏。将严重影响患侧肢体负重、减震、行走等功能，对患者日常生活和工作影响较大[10]。因此，采取切开复位内固定术，恢复距下关节对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨异常，使足弓高度和负重关系得到良好的恢复和维持，已在临床达成共识[11]。传统外侧L形切口钢板内固定术治疗跟骨骨折，具有技术成熟、复位准确性高等优势，但存在术中腓肠神经损伤风险高、术后切口发生皮瓣缺血坏死等并发症多，严重影响骨折愈合及患者的肢体功能康复[12]。

近年来，随着科学技术和内固定材料的不断进步与发展，经跗骨窦入路已广泛用于跟骨闭合性骨折的手术治疗，不仅取得了满意的效果，而且极大降低了切口感染、皮瓣缺血坏死等并发症风险[13-14]。但跟骨外侧面及术野暴露不足是该入路的主要不足，因此对术者的解剖知识和操作技能等方面有比较高的要求。基于此，本研究对跗骨窦切口入路进行了改良，采用经外髁尖下1.5 cm处的水平横切口行解剖型锁定钢板内固定术。结果显示，单足手术时间 (78.15±8.26) min，术中出血量 (95.16±10.05)mL。骨折愈合时间(18.02±1.26) 周。跟骨解剖学结构均较术前显著改善，差异有统计学意义，足功能优良率为93.55%。其主要原因在于：(1)术中能够良好暴露关节面、跟骨外侧壁，从而为跟骨骨折复位、内固定等操作提供较为充分的空间，并在直视下确认关节面解剖关系的恢复效果是否理想，适用于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折[15]。(2)在直视下对跟骨塌陷的关节面、跟骨沟实施克氏针撬拨复位，跟骨解剖学结构的恢复更为理想。此外，由于本研究样本量较少，又系回顾性分析，故结论需增加样本量及采用更多的前瞻性、多中心等对照研究予以进一步验证。