李大军 杨静 于利文

河南光山县人民医院麻醉科 光山 465450

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗老年膝关节骨关节炎的有效手段，由于老年人多并存心、脑血管疾病，加之手术创伤导致的术后严重疼痛，不但影响患者功能训练和膝关节康复质量，而且可引发心血管不良事件[1]。外周神经阻滞可有效减轻患者术后疼痛程度，改善其康复质量；而且适应证较广，禁忌证少，是下肢手术常用的镇痛管理方式[2]。但传统外周神经阻滞需依靠麻醉医师临床经验，有一定的穿刺失败率而影响镇痛效果。随着诊疗技术的不断发展，超声引导外周神经阻滞可明确神经穿刺位置，指导麻醉医师把控进针方向和深度，进而提高穿刺成功率，改善麻醉效果，目前已逐渐应用于临床[3]。本研究拟比较超声引导和传统外周神经阻滞用于全麻下TKA老年患者的效果，为临床选取镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。择期全麻下行TKA老年患者86例，性别不限，年龄66～70岁，BMI 19～23(kg/m2)，ASAⅡ～Ⅲ级[4]。无凝血功能障碍、中枢神经系统病变，近6个月未应用非甾体类抗炎药物。采用随机数字表法分为2组，各43例。于全麻后、切皮前观察组在超声引导下行外周神经阻滞，对照组在实施外周神经阻滞时未应用超声引导。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后开放静脉通路，静脉输注复方乳酸钠山梨醇液8～10 mL·kg-1·h-1。常规监护BP、HR、ECG、SpO2和BIS等。咪达唑仑(批号：20113433，江苏九旭药业有限公司)0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼(批号：20054171，宜昌人福药业有限责任公司)0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯(批号：32022379，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2～0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵[批号：20060927，上药东英(江苏)药业有限公司]0.2 mg/kg，依次静脉注射行麻醉诱导。气管插管后行机械通气。通气频率10～15次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，吸入氧气浓度50%，维持PETCO235～45 mmHg，SpO299%～100%[5]。丙泊酚(批号：20123138，江苏恩华药业股份有限公司)4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(批号：20030199，宜昌人福药业有限责任公司)0.05～0.20 μg·kg-1·min-1持续静脉输注行麻醉维持。间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松，术中维持BIS值40～60。BP和HR较基础水平升高20%时，静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.2.2 镇痛方法 全身麻醉成功后，患者侧卧，常规消毒、铺巾。于切皮前观察组行超声引导下外周神经阻滞(均由同一位经验丰富的麻醉医师进行)：采用便携式超声诊断仪(康达洲际医疗器械有限公司，i-M20)，将探头置于患者臀后进行扫描，找到并标注 “微笑征”部位。于超声引导下进行穿刺，回抽无血液，推注0.2%罗哌卡因(批号：20173027，河北一品制药股份有限公司)20 mL。超声观察药物扩散情况，确认阻滞完成。对照组：于髂后上棘与股骨大转子间做一连线，并在连线中做一垂线，以交叉点作为穿刺点。穿刺后，待患者出现异感时，回抽针管若无异常，则推注0.2%罗哌卡因20 mL进行神经阻滞。2组术后均连接自控静脉镇痛泵，镇痛药物为0.2%罗哌卡因液。

1.3观察指标(1)术中血流动力学：分别于阻滞前(T1)、阻滞后10 min(T2)、切皮时(T3)、术毕(T4)观察2组心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(2)阻滞效果：感觉、运动神经阻滞时间。(3)并发症和不良反应：血管损伤、血肿和麻醉苏醒后恶心、呕吐发生情况。(4)镇痛效果：分别记录术后24 h(T5)、36 h(T6)和72 h(T7)的罗哌卡因用量和镇痛泵有效按压次数。

2 结果

2.1患者的基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线比较

2.2围术期血流动力学指标T2、T3时，2组患者的 HR、MAP逐渐升高，并于T4时降低。2组组间、时间点、组间与时间交互比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期血流动力学指标比较

2.3穿刺并发症和麻醉苏醒后不良反应观察组患者穿刺并发症和麻醉苏醒后的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者穿刺并发症麻醉苏醒后不良反应发生率比较[n(%)]

2.4神经阻滞效果观察组患者的感觉神经、运动神经阻滞时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者神经阻滞效果比较

2.5术后镇痛效果观察组T5、T6时的罗哌卡因累计用量少于对照组，T5、T6、T7时的镇痛泵有效按压次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者的术后镇痛效果比较

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，需行TKA的老年膝关节骨关节炎患者逐年增高。受长期膝关节疼痛和功能障碍的影响，患者大多存在心理负担较重而对TKA术后疼痛和功能恢复产生不利影响。有研究发现，有60%以上的接受TKA治疗的老年患者，不但可因中或重度疼痛影响膝关节功能恢复，而且可因慢性疼痛而影响手术效果和生活质量[5]。因此，对行TKA治疗的老年患者做好疼痛管理对其获取良好的预后效果至关重要。基于引起TKA术后疼痛的主要原因与外周和中枢敏化密切相关，采取超前性镇痛措施以降低外周和中枢敏化，可利于减轻患者的术后疼痛强度。有研究结果显示，与椎管内麻醉、腰丛神经阻滞比较，外周神经阻滞可保持麻醉及术中患者的血流动力学指标相对稳定，镇痛效果良好，术后恢复快，尤其适用于行TKA的老年患者[6]。

传统外周神经阻滞是凭借麻醉医师的临床经验进行穿刺，由于在无可视化条件下实施，故穿刺时间长、准确性欠佳，且穿刺失败率较高，易影响阻滞效果[7]。因此，在超声引导下实施神经阻滞已广泛用于多种术后的镇痛，并取得了满意的效果[8-9]。我们开展了本项小样本前瞻性研究，分析比较了超声引导和传统外周神经阻滞用于全麻下TKA老年患者的效果。结果显示： T2、T3时间点2组患者的HR、MAP均逐渐升高，并于T4时降低，2组组间、时间点、组间与时间交互的差异均无统计学意义；但观察组穿刺并发症和患者麻醉苏醒后的不良反应总发生率低于对照组，感觉神经、运动神经阻滞时间长于对照组，T5、T6时的罗哌卡因累计用量少于对照组，T5、T6、T7时的镇痛泵有效按压次数少于对照组。以上差异均有统计学意义。表明超声引导下外周神经阻滞麻醉用于老年TKA的良好效果和可行性。分析其原因在于：(1)超声引导下可把控穿刺针角度及进针深度，有利于准确找到目标神经，确保麻醉药物的阻滞效果，进而延长神经阻滞时间，发挥最佳镇痛效果[10-11]。(2)可观察麻醉药物扩散范围，指导麻醉医师及时调整进针方向和药物剂量，有利于减轻麻醉药物引发的不良反应[12-13]。(3)超声引导下进行可视化穿刺，使麻醉医师能清晰观察穿刺路径及目标神经的周围组织及血管，提高穿刺精准度，最大程度避免副损伤引发的并发症，进而提高穿刺安全性[14]。

综上所述，超声引导下外周神经阻滞麻醉用于老年TKA，可维持患者术中血流动力学指标稳定，延长神经阻滞时间，穿刺并发症和麻醉苏醒后不良反应发生率低，术后镇痛效果好。