杨宁

河南兰考第一医院普外科 兰考 475300

肠梗阻是常见的外科急腹症之一,粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型[1-2]。粘连性肠梗阻反复发作或发生肠绞窄，不但可引发肠管形态和功能的改变，还可导致一系列全身病理生理改变，对患者的生活质量及生命安全造成严重威胁。因此在非手术治疗难以消除各种粘连的情况下，手术仍是有效的治疗手段[3]。近年来，随着腔镜微创技术在临床诊断和治疗中的不断发展和完善，腹腔镜手术已广泛应用于急性粘连性肠梗阻的治疗。本研究通过对68例行粘连松解术的急性粘连性肠梗阻患者的临床资料进行分析，以探讨腹腔镜肠粘连松解术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-09我院普外科行粘连松解术治疗的68例急性粘连性肠梗阻患者的临床资料。纳入标准：(1)均有腹腔手术史和急性粘连性肠梗阻反复发作史，并经腹部X线、CT等影像学检查明确诊断。(2)均符合本研究相关手术的指征[4]。并由同一组医生成功完成粘连松解术。排除标准：(1)伴有重要脏器功能不全、恶性肿瘤、凝血功能不全，以及神经、精神等系统疾病的患者。(2)妊娠期或哺乳期患者，或临床及随访资料不全的患者。根据不同手术方法分为腹腔镜手术组(腔镜组)和开腹手术组(开腹组)，各34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法患者入院后均予以禁饮食、持续胃肠减压、纠正水和电解质代谢紊乱，维持酸碱平衡。气管插管全身麻醉，患者取平卧位，成功消毒、铺巾。腔镜组：取距原切口≥6 cm、尽量于脐周直视下做1 cm切口，建立人工气腹，维持CO2压力维持13 mmHg左右。置入套管及腹腔镜探查，明确粘连性肠梗阻的类型、部位、范围等。腹腔镜指引下，尽量远离粘连部位建立主、副操作孔。置入电凝剪、超声刀等器械。依据粘连性肠梗阻的类型酌情实施粘连带切断术、小片粘连松解术、紧密粘连肠袢切除一期吻合术。为预防术后复发，对腹腔广泛粘连的患者，在完成粘连松解后，应用生理盐水对腹腔反复冲洗，将适量的生物蛋白胶或透明质酸钠涂抹在粘连松解后的肠浆膜处；亦可采取肠排列的方法，使肠袢呈有序排列粘连[5]，以预防粘连形成扭折成角和形成内疝而复发，确认无肠管损伤及止血彻底后退出操作器械，关闭切口。开腹组：切除原切口的瘢痕，于超过原切口上端或下端适当距离逐层入腹，直视下由下或由上依次应用钝性结合锐性方法松解肠管或网膜与原切口处的粘连，直至完全进入腹腔。探查及粘连松解方法与腹腔镜手术基本相同。术后根据术中情况决定是否留置引流管。常规应用抗生素预防感染，继续做好禁饮食、胃肠减压等干预[6-7]。

2 结果

2.1围术期指标腔镜组手术用时短于开腹组，术中出血量少于开腹组，术后胃肠功能恢复时间和住院时间短于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。腔镜组患者术后镇痛药物使用率为11.76%(4/34)，低于开腹组患者的32.35%(11/34)，差异均有统计学意义(χ2=4.780，P=0.000)。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2应激反应指标水平2组患者术前的血清Cor、CRP、PCT水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，2组患者的Cor、CRP、PCT水平均较术前升高，其中腔镜组的水平均显著低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的Cor、CRP、PCT水平比较

2.3并发症发生率及复发率腔镜组患者的术后并发症发生率低于开腹组，术后随访12个月期间的粘连性肠梗阻复发率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的并发症发生率及复发率比较[n(%)]

3 讨论

急性粘连性肠梗阻一般均发生在小肠，其发病机制较复杂，临床上以腹腔手术后所导致的肠粘连为最常见。在肠粘连造成肠腔变窄、肠壁水肿、肠管扭转或粘着部成锐角时，便可引发肠腔阻塞不通而致病。急性粘连性肠梗阻虽可经非手术治疗缓解，但部分患者可反复发作，甚至一些患者初次发作即为窄性肠梗阻。不但严重影响患者的生活质量，而且可危及其生命安全。因此，对部分符合手术指征治疗的患者应及时手术，根据粘连性肠梗阻的类型，采取针对性粘连松解措施，以尽快解除梗阻、缓解症状，阻止病情进一步发展[8-9]。

本研究回顾性分析了近年来我院普外科行粘连松解术治疗的68例急性粘连性肠梗阻患者的临床资料。将传统开腹手术和腹腔镜手术的临床效果进行了对照比较。结果显示，腔镜组手术用时和术中出血量少于开腹组；术后胃肠功能恢复时间和住院时间均短于开腹组；术后镇痛药物使用率，第3天的血清Cor、CRP、PCT水平，以及术后并发症发生率和随访期间粘连性肠梗阻的复发率均低于开腹组。差异均有统计学意义。分析其原因在于：(1)通过腹腔镜的摄像系统，将术野清晰地放大在监视器屏幕之上，加之气腹扩展了手术操作空间，不但有利于精准实施探查和手术操作；而且在一个相对封闭的腹腔内施术，最大限度减轻了对腹腔环境的干扰和对肠管的大范围翻动、牵拉等创伤。故术后患者疼痛轻，有利于早期下床活动、促进胃肠功能恢复，以及降低粘连性肠梗阻的复发率。(2)血清Cor、CRP、PCT均为机体的应激反应指标。其中Cor的水平受促肾上腺皮质激素(ACTH)的调控，是一种重要的神经内分泌激素，可拮抗垂体、下丘脑和肾上腺轴兴奋，并通过受体参与机体应激反应；CRP、PCT水平与手术创伤大小呈正相关，且反应灵敏，又不受中间环节的影响，故能准确反映手术对机体损伤的程度[10-11]。本研究腔镜组患者术后血清Cor、CRP、PCT水平显著低于开腹组，充分说明了腔镜手术的微创优势。

对部分腹腔广泛严重粘连的患者，实施腹腔镜手术的风险和困难可能较开腹手术大，因此在实施中应注意：(1)术前应完善相关检查，必要时优先使用腹腔镜实施探查，严格掌握腹腔镜的手术适应证。(2)术中均应遵循“宁伤腹壁，不伤肠管”的原则，尽可能保留肠管壁的完整性。并合理应用超声刀，细致、全面地分离粘连，必要时进行镜下切除吻合或肠排列术，以有效降低术后并发症发生率及复发风险[12-13]。(3)对于腹腔广泛而严重的粘连，以及有多次腹部手术史的患者，若术中发现腔镜下探查和分离难度较大，或发生腔镜下难以处理的大出血或副损伤时，不应勉强实施腹腔镜治疗，应及时中转行开腹手术，从而有效提高治疗的安全性。

综上所述，腹腔镜肠粘连松解术治疗急性粘连性肠梗阻，具有手术用时和术中出血量少、患者术后恢复快、手术应激反应轻、并发症风险和粘连性肠梗阻的复发率低等优势。但应严格掌握手术指征、规范进行手术操作，以及把握好中转开腹手术的时机。