李武 洪帅

河南永城市人民医院 1)肿瘤外科 2)普通外科 永城 476600

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)是发生在食管-胃交界处(esophagogastric junction，EGJ)的恶性肿瘤，SiewertⅡ和Ⅲ型分别为侵犯EGJ的贲门癌和近端胃癌[1]。近年来其发生率呈升高趋势，严重威胁国人的身心健康和生命安全[2-3]。随着微创外科技术的日渐成熟，腹腔镜辅助全胃D2根治性切除术已成为治疗SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者的主要术式[4]，而且在保证根治性切除的同时，如何尽量保留患者的消化功能亦成为临床研究的热点[5]。基于此，我们开展此项小样本前瞻性研究，以探讨AEG腹腔镜辅助全胃D2根治性切除功能性空肠间置(Functional jejunal interposition,FJI)与Roux-en-Y代胃重建术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批。纳入标准：(1)经消化道造影、胃镜病理和腹部CT检查确诊为SiewertⅡ和Ⅲ型AEG[1]。(2)术前分期为TNMⅡ～Ⅳ期，拟实施腹腔镜辅助全胃D2根治性切除术。(3)患者签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他部位的恶性肿瘤、免疫功能障碍、心肝肾等功能不全，以及严重感染性疾病的患者。(2)远处转移或侵犯周围器官需联合脏器切除或姑息性手术者。(3)临床及随访资料不全。根据代胃重建方法分为FJI组和Roux-en-Y组。

1.2方法气管插管全身麻醉。两下肢分开仰卧位，脐下缘做1 cm切口穿刺建立CO2气腹，维持腹压13 mmHg。常规5孔法实施腹腔镜辅助全胃D2根治性切除术，具体手术方法参考文献[5]。Roux-en-Y组[6]：于Treitz韧带下方15 cm离断空肠。应用圆形吻合器和腔镜切割吻合器完成远端空肠断端-食管侧端吻合术。在该吻合口下方，同法完成近端空肠断端-空肠侧侧吻合术。FJI组[7]：于Treitz韧带下方15～20 cm处取一段20～25 cm的带血管蒂的间置空肠肠袢。应用腔镜切割吻合器行间置空肠肠袢的近端与食管断端行结肠后侧-侧吻合。同法行间置空肠肠袢的远端与十二指肠断端吻合，最后恢复空肠的连续性。

1.3观察指标(1)手术指标：术中出血量、代胃重建时间。(2)胃肠功能：代胃肠管内钡剂停留时间和最大径值。(3)术后并发症：烧心、反流性食管炎、腹泻、倾倒综合征、R-S综合征等。(4)术前、术后6个月评价胆囊收缩功能：胆囊排空率、胆囊容积、胆囊收缩素(Cholecystokinin，CCK)。采集患者10 mL静脉血，检测营养代谢水平：使用全自动血细胞分析仪(迈瑞BC-5000)测定总蛋白(Total protein，TP)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)。并根据酶联免疫吸附法测定的血清白蛋白(CCK)计算预后营养指数(Nutritional prognostic index，PIN)。PIN= CCK×10+总淋巴细胞计数×0.005。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者79例，FJI组40例，Roux-en-Y组39例。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组的基线资料比较

2.2手术指标、胃肠功能2组术中出血量、代胃重建时间差异无统计学意义(P>0.05)。FJI组代胃肠管内钡剂停留时间长于Roux-en-Y组，代胃肠管最大径值大于Roux-en-Y组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术指标、胃肠功能比较

2.3并发症FJI组并发症发生率低于Roux-en-Y组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较[n(%)]

2.4胆囊收缩功能术后6个月，FJI组胆囊排空率高于Roux-en-Y组，胆囊容积小于Roux-en-Y组，CCK低于Roux-en-Y组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的胆囊收缩功能比较

2.5营养代谢水平术后6个月，FJI组的TP、Hb、PIN均高于Roux-en-Y组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组营养代谢水平比较

3 讨论

近年来，由于电子胃镜用于健康检查和胃疾病的筛查中，AEG的发病率有明显增加趋势，其中早期AEG的诊断率约占20%[8]。对于早期SiewertⅡ和ⅢAEG型患者，实施近端胃切除+D2淋巴结清扫术,虽然能在达到R0切除的同时，保留了远端胃和幽门功能，但术后容易并发反酸、烧心症状，以及反流性食管炎而严重影响患者的生活质量。因此全胃切除+D2淋巴结清扫术目前仍是治疗SiewertⅡ和ⅢAEG患者的主要手段[8-9]。而且腹腔镜辅助全胃切除术因具有创伤小等优势，已成为临床常用的术式之一[10]。

代胃重建方式对维持患者术后正常消化道功能、机体营养水平和预后效果至关重要。一个理想的代胃重建方式应保留正常消化道的连续性，使食糜通过十二指肠与消化酶充分混合，以利于改善胃肠激素的调节，促进电解质、脂类，以及蛋白质的吸收，同时构建食物贮袋，最大限度避免术后反流性食管炎及营养不良等并发症发生风险[10]。

Roux-en-Y是全胃切除术后常用的代胃重建方式，与近端胃切除+D2淋巴结清扫术比较，虽然术后发生反流性食管炎的概率大大降低，但由于食物不经过十二指肠而直接进入空肠，势必影响到患者术后的消化吸收功能。基于此，诸多研究对优化的代胃重建方式不断进行探索[11]，其中间置空肠残胃-空肠双通道吻合和功能性空肠间置代胃术是治疗SiewertⅡ～Ⅲ型AEG患者最常用的两种代胃重建术式。

基于腹腔镜手术的特殊性，并结合基层医院的条件，我们对SiewertⅡ～Ⅲ型AEG开展了FJI术。并与Roux-en-Y重建代胃术进行了比较，结果显示，两种重建代胃术式的术中出血量、重建代胃时间差异无统计学意义。但FJI组代胃肠管内钡剂停留时间、代胃肠管最大径值、并发症发生率，以及术后6个月时的胆囊收缩功能和营养代谢水平各项指标，均显著优于Roux-en-Y组，差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[7]。充分表明了SiewertⅡ、Ⅲ型AEG全胃D2根治性切除FJI术的有效性和可行性。

综上所述，对SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者实施腹腔镜辅助全胃D2根治性切除FJI术，有助于降低并发症风险、改善胃肠功能、促进机体营养代谢，而且对胆囊收缩功能的影响较小。但仍需更大样本前瞻性随机对照研究给予论证。