晋鹏

河南淇县人民医院胸外科 淇县 456750

食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，治疗原则是包括手术、放疗和化疗等多学科的综合治疗。传统开胸食管癌根治术有多种入路，近年来随着腔镜手术技术的发展，胸腹腔镜联合食管癌根治术已逐渐在临床广泛开展[1-3]。我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨胸腹腔镜联合与经左颈-右胸-腹三切口食管癌根治术的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批。纳入标准：(1)经胃镜病理检查和上消化道造影等影像学检查确诊为中上段食管癌。未发现肿瘤外侵、远处转移证据，病理分期Ⅱ～Ⅲ期。(2)符合本研究的相关手术适应证。(3)患者及其家属均签订知情同意书。排除标准：(1)合并心、脑等重要脏器病变者。(2)术前接受辅助治疗者。(3)存在手术禁忌证。依据不同手术方法分为经左颈-右胸-腹三切口组(对照组)和胸腹腔镜联合手术组(观察组)。

1.2方法对照组：经右胸后外侧第5～6肋间骨上缘入胸，探查并游离食管，清扫食管旁和隆突下淋巴结，在食管裂孔上缘切断食管。调整患者为平卧位，在上腹正中做切口，游离胃大弯和胃小弯，清扫贲门、胃左动脉周围淋巴结。制作胃大弯管。经左颈部胸锁乳突肌前缘切口，清扫颈部淋巴结，拉出游离好的食管后切断。将管状胃提至左颈部，行食管胃端侧吻合，具体手术方法参考文献[4]。观察组行胸腹腔镜联合食管癌根治术，具体手术方法参考文献[5] ：双腔气管插管全麻。(1)腹部手术：患者取平卧头高足低位。脐下缘做1 cm切口建立人工气腹，穿刺置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔。在腹腔镜指导下于右腋前线肋缘下1 cm，右锁骨中线脐上2 cm处分别置入5 mm和12 mm Trocar作为主操作孔，并在剑突下1 cm和左锁骨中线脐上2 cm处分别置入5 mmTrocar作为副操作孔。游离胃大、小弯，清扫区域淋巴结，采用Endo-GIA做管状胃。(2)胸部手术：改左侧卧位，于右腋中线第7肋间做10 mm观察孔，右腋前线第4肋间做12 mm主操作孔，右肩胛线偏前第8肋间和右腋后线第5肋间分别做5 mm副操作孔。置入胸腔镜探查、游离食管、清扫区域淋巴结。打开食管裂孔，与胸部手术会合。将腹部主操作孔纵向延长4～5 cm，腹腔外制作管状胃后还纳腹腔。颈部手术：取左胸锁乳突肌内缘切口，直视下游离颈段食管至胸段食管。拖出管状胃行食管胃吻合。放置闭式胸腔引流，缝闭切口。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间。(2)并发症：切口感染、吻合口漏、肺部感染。(3)生活质量：分别在术前和术后3个月时采用欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)开发的生活质量核心量表(QLQ-C30)[6]和食管癌补充量表QLQ-OES18[7]评价其生活质量，均采用100分制。得分越高表示患者生活质量越好。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者58例，每组29例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标观察组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间均显著少(短)于对照组，淋巴结清扫数目显著多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3并发症观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较

2.4QLQ-C30和QLQ-OES18评分观察组患者术后3个月时的QLQ-C30量表和QLQ-OES18量表各维度评分都显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前和术后3个月时的QLQ-C30和QLQ-OES18评分比较分)

3 讨论

我国是全球食管癌高发的地区之一，治疗原则是多学科综合治疗，包括手术、化疗、放疗，以及中医治疗等，其中手术是能够切除食管癌的首选干预方案。传统开放手术方式包括左胸一切口术(Sweet术)、右胸上腹两切口术(Lvor-Lewis术)和颈胸腹三切口术(Mckeown术)等，但无论何种开放手术都存在创伤大、并发症发生率和病死率高，以及患者恢复慢、生活质量差等缺点[8]。随着微创外科技术的完善，胸腹腔镜联合手术已广泛用于无明显外侵和远处转移的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者，并取得了满意的效果。

我们开展了本项小样本前瞻性研究，对胸腹腔镜联合与经左颈-右胸-腹三切口食管癌根治术的效果和安全性进行了初步探讨。结果显示，接受胸腹腔镜联合食管癌根治术患者的手术时间、淋巴结清扫数目、并发症总发生率、术后3个月时的QLQ-C30量表和QLQ-OES18量表各维度评分等各项指标均显著优于经左颈-右胸-腹三切口行食管癌根治术的患者，差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[9]。充分表明胸腹腔镜联合食管癌根治术的良好效果及安全性。分析其主要原因为[10-12]：(1)通过胸壁4个小戳口又无需应用胸腔拉钩撑开肋间完成胸部手术，最大程度减轻了对肋间肌、神经、血管以及肋骨的损伤，既不会影响胸廓的形态、极大缩短了开胸和关胸的时间，又显著降低了术后切口感染风险。(2) 利用胸腹腔镜的放大功能使术野清晰显示在监视器的屏幕上，并采用腔镜专用器械实施游离、清扫、止血、吻合等手术，提升了操作的准确性，故极大减轻了手术创伤和对胸腹腔的干扰，手术创伤小，操作时间短，保证了淋巴结清扫的质量，患者术后恢复快，效果肯定。